Inervação pupilar

Henrique S. Ivamoto

A avaliação das pupilas constitui parte importante do exame neurológico. Iris é a parte colorida (castanha, preta, azul, verde) que funciona como o diafragma de uma máquina fotográfica. Pupila é a abertura existente na íris, através da qual passam os raios luminosos que penetram no interior do olho. A pupila parece ser preta pois o interior do olho é uma câmara escura. Num ambiente escuro, a pupila dilata-se, permitindo entrada de maior quantidade de luz. Num ambiente bem iluminado, a pupila contrai-se. Essas reações são chamadas de adaptação à luz ou reflexos pupilares fotomotores.

A abertura da pupila é realizada pela contração do músculo dilatador da pupila, cujas fibras são dispostas radialmente, com sua origem na periferia da iris e a inserção no bordo da pupila. O fechamento da pupila é realizado pela contração do músculo constritor da pupila, cujas fibras são dispostas circularmente em torno da abertura pupilar. A musculatura dilatadora é inervada pelo sistema simpático e a constritora é inervada pelo sistema parassimpático. Inervada pelo sistema autônomo, a abertura e fechamento da pupila independe da vontade da pessoa. A pupila também contrai quando olhamos para um objeto muito próximo dos olhos, reflexo chamado de acomodação à distância.

Inervação parassimpática da pupila

            O complexo nuclear do nervo oculomotor (III) localiza-se na parte rostral do mesencéfalo, ventralmente ao aqueduto cerebral, próximo à linha média. Nele se originam as fibras que constituem o nervo oculomotor ou terceiro nervo craniano, que inerva diversos músculos oculares. Tem duas partes, uma somática e outra visceral. A parte visceral ou autonômica do complexo nuclear oculomotor é constituída pelo núcleo de Edinger-Westphal, que faz parte do sistema nervoso parassimpático.

As fibras parassimpáticas originárias do núcleo de Edinger-Westphal saem incorporadas ao nervo oculomotor, alcançam a cavidade orbitária, onde, posteriormente ao globo ocular, estabelecem sinapse com os neurônios do gânglio ciliar. Neste gânglio originam as fibras pós-ganglionares que penetram no globo ocular e inervam o músculo constritor da pupila.

            Inervação simpática da pupila

            Os neurônios simpáticos da coluna lateral da medula no primeiro e segundo (às vezes também o terceiro) segmentos torácicos emitem as fibras pré-ganglionares que saem pelas raízes ventrais da medula, passam aos nervos espinhais, ramos comunicantes brancos, passam pelos dois primeiros gânglios da cadeia ganglionar simpática dorsal, ascendem e atravessam também os ganglios cervicais inferior e médio e alcançam o gânglio cervical superior onde estabelecem sinapse com os neurônios ganglionares. Estes neurônios ganglionares dão origem às fibras pós-ganglionares que envolvem a artéria carótida interna, formando o plexo carotídeo interno, penetrando no crânio. Em seguida, acompanhando a artéria oftálmica, entram na cavidade orbitaria e penetram no globo ocular, onde inervam o músculo dilatador da pupila.

Reflexo pupilar à luz (fotomotor)

            É uma reação de adaptação à luz. Expondo-se um olho à luz, ocorre constrição das pupilas dos dois olhos (miose).  A resposta pupilar do olho estimulado é chamada reação direta, e a resposta pupilar do outro olho, reação consensual. Os impulsos decorrentes da estimulação luminosa da retina, são transmitidos pelo nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, e aos núcleos de Edinger-Westphal direito e esquerdo. Desses, partem os estímulos que seguem com os nervos oculomotores (III) aos gânglios ciliares e às fibras dos músculos constritores das pupilas, resultando em constrição pupilar. A via aferente do arco reflexo inicia-se na retina do olho estimulado, enquanto a via eferente inicia-se nos núcleos de Edinger-Westphal dos dois lados.

            A lesão completa do nervo óptico direito, interrompendo a via aferente do arco reflexo, faz com que a iluminação desse olho não resulte em estimulação do núcleo oculomotor. Assim, quando o olho direito é estimulado com luz, não ocorre reação das pupilas. Contudo, quando o olho esquerdo, normal, é estimulado, as pupilas dos dois olhos contraem-se.

A lesão completa do nervo oculomotor direito resulta em perda do reflexo fotomotor da pupila direita, por interrupção da via eferente do arco reflexo neste lado. Nesse caso, quando qualquer dos olhos é iluminado, estando os nervos ópticos íntegros, o reflexo fotomotor pupilar ocorre apenas no olho esquerdo e não no olho direito.

Áreas autonômicas hipotalâmicas

            Há na parte anterior do hipotálamo uma área controladora das atividades parassimpáticas. Na parte posterior do hipotálamo, há uma área controladora das atividades simpáticas.

            Reflexo pupilar à acomodação

            Quando se olha para um objeto próximo, ocorre convergência dos olhos, aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino e constrição pupilar, permitindo uma visão devidamente focalizada. O comando origina-se no córtex visual, passa pelos núcleos dos nervos oculomotores, e resulta em (a) constrição pupilar, (b) contração dos músculos retos mediais, com convergência ocular, e (c) contração do músculo ciliar, que leva ao aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino.

            Lesão oculomotora (III)

            Em seu trajeto pela fossa média, o nervo oculomotor (III) situa-se próximo à face medial do lobo temporal, particularmente do uncus, uma porção saliente do giro parahipocampal. Quando o lobo temporal é deslocado medialmente por um hematoma ou outra lesão expansiva, o nervo oculomotor é comprimido, provocando perda de suas funções. O conseqüente predomínio do tono simpático, resulta em dilatação pupilar. A paralisia dos músculos elevador da pálpebra provoca ptose palpebral. A paralisia do músculo reto medial leva à perda da função de adução (de rotação medial) do olho. Outros músculos inervados pelo nervo oculomotor são o reto superior, o reto inferior e o oblíquo inferior, que também ficam paralisados.  

Qualquer lesão que provoque deslocamento medial da face interna do lobo temporal podem provocar paralisia oculomotora, como hematoma extradural, hematoma subdural, hematoma intracerebral temporal, abscesso temporal, tumor temporal, edema temporal.

Síndrome de Horner ou de Claude Bernard-Horner

            Além da musculatura dilatadora da pupila, o sistema nervoso simpático inerva as glândulas sudoríparas, provocando sudorese, e o músculo do tarso, que provoca discreta elevação da pálpebra superior, do mesmo lado. A dilatação pupilar precisa ser acompanhada de elevação da pálpebra para manter seu orifício descoberto e permitir entrada livre de luz. As fibras que inervam as glândulas sudoríparas acompanham os ramos da artéria carótida externa.

            Quando o sistema nervoso simpático é lesado, ocorre miose (constrição pupilar), anidrose (pele seca, sem suor), discreta ptose palpebral (paralisia do músculo tarsal, que é pequeno) e pele quente (vasodilatação tegumentar). Essas alterações ocorrem ipsilateralmente à lesão, isto é, do mesmo lado da lesão simpática. O quadro clínico é conhecido como síndrome de Horner ou síndrome de Claude Bernard-Horner.

Quando a lesão do sistema nervoso simpático ocorre no hipotálamo, tronco encefálico ou medula cervical e dorsal proximal, a anidrose estende-se por todo o hemicorpo. Quando a lesão ocorre no gânglio estrelado (conjunto formado pelo gânglio cervical inferior e pelo primeiro gânglio dorsal) ou no gânglio cervical médio, a anidrose estende-se pelos segmentos cefálico e membro superior ipsilateralmente à lesão. Quando a lesão ocorre no gânglio cervical superior, a anidrose ocorre no segmento cefálico, ipsilateralmente à lesão. Quando a lesão simpática ocorre em torno da artéria carótida interna, não há anidrose, visto que as fibras que inervam as glândulas sudoríparas acompanham a artéria carótida externa e seus ramos.