Exame Neurológico – Roteiro sumário (16.05.2013)

Henrique S. Ivamoto

EXAME MOTOR

SISTEMA PIRAMIDAL

O córtex motor primário (área motora) corresponde à área 4 de Brodmann, localizada na porção posterior do giro pré-central, junto ao sulco central que separa os lobos frontal e parietal. É a principal área de onde se inicia o trato córtico-espinhal ou trato piramidal, que passa pela parte posterior da cápsula interna e que desce até a decussação das pirâmides, na parte distal do bulbo, onde cerca de 80 a 85% das fibras cruzam a linha média e passam para o lado oposto da medula como trato piramidal cruzado. Cerca de 15 a 20% das fibras continuam do mesmo lado na medula, constituindo o trato piramidal direto. O sistema piramidal, constituído por neurônios motores superiores, conduzem os estímulos originados no córtex cerebral aos neurônios motores inferiores do tronco encefálico e medula. O trato piramidal estabelece conexões com os neurônios motores inferiores situados em núcleos do tronco encefálico que dão origem a nervos cranianos motores e com os neurônios motores inferiores situados no corno ventral da substância cinzenta da medula espinhal, cujas fibras entram na composição de raízes motoras dos nervos espinhais. Através dos nervos cranianos e espinhais, os comandos originados no córtex cerebral chegam aos músculos, que contraem para a execução dos mesmos. 

Testar manobra dos membros superiores em extensão: o membro parético abaixa. Manobra dos membros superiores estendidos em supinação: o membro parético abaixa e  prona. Manobra dos membros inferiores em extensão. Manobra de Mingazzini, em decúbito dorsal, coxas levantadas em ângulo reto, pernas fletidas em ângulo reto em relação às coxas: a perna parética abaixa.  

Testar os principais reflexos tendinosos profundos: bicipital (C5, C6); tricipital (C7, C8); flexor dos dedos (C8, T1); braquio-radial ou estilo-radial (C5, C6); pronador (C6, C7); patelar (L3, L4); aquiliano (S1, S2). O paciente deve manter os músculos relaxados. Segmentos proximal e distal em ângulo reto. Quando a resposta é muito débil, pode-se usar manobras de reforço como a de Jendrassik, em que o paciente engancha os dedos de uma mão com os da outra e as traciona em sentidos opostos.

Lesões de neurônios motores superiores (piramidal) provocam perda de força, hiperreflexia tendinosa, hipertonia espástica, sinal de Babinski.  Lesões de neurônios motores inferiores (nervo craniano ou espinhal) provocam perda de força, hiporreflexia ou arreflexia tendinosa, hipotonia ou atonia, atrofia muscular, fasciculações (contrações musculares involuntárias) no território desinervado. Avaliar a força, reflexos tendinosos, trofismo muscular (grau de desenvolvimento do músculo), tônus (contração muscular em repouso), distribuição anatômica das perdas, presença de fasciculações, sinal de Babinski. Nas lesões piramidais a hipertonia é espástica ou em canivete. Por exemplo, quando o examinador faz a extensão passiva do antebraço inicialmente fletido do paciente, a resistência é maior no início do movimento, cedendo em seguida. Na fase inicial aguda da lesão piramidal, a paralisia é flácida, com hipotonia e perda de reflexos, tornando-se espástica quando surge a hipertonia e hiperreflexia.

O reflexo plantar pode ser testado passando uma chave ou outro objeto rombo na parte lateral da planta do pé, iniciando no calcanhar e movendo em direção à base do hálux. A resposta normal é flexão dos artelhos. Na presença de lesão piramidal, ocorre a “extensão lenta e majestosa do hálux”, conhecida como sinal de Babinski. Crianças pequenas até um ano ou um ano e meio de idade, normais, apresentam um sinal de Babinski que é fisiológico na fse inicial do desenvolvimento.

Reflexo cremastérico: ao se passar um objeto rombo na face medial da coxa em direção ao escroto, o músculo cremastérico ipsilateral contrai (L1, L2) puxando o testículo em direção à bolsa escrotal. Desaparece do lado parético em lesões piramidais.

Reflexos cutâneo-abdominais ou reflexos abdominais superficial: passar um objeto rombo na pele do abdômen (superior, médio ou inferior em relação ao umbigo), no sentido lateral-medial, provoca a contração de músculos abdominais do mesmo lado, puxando o umbigo e a linha alba em direção do estímulo. Desaparecem em lesões piramidais do lado parético. 

NERVOS ESPINHAIS

Lesão do nervo axilar ou circunflexo (C5, C6). Paralisia do músculo deltoide. Perda de sensibilidade da pele em uma área na face lateral proximal do braço (“músculo e pele da injeção”).

Lesão do nervo musculocutâneo (C5, C6, C7). Paralisia do bíceps. Perda de sensibilidade na parte radial do antebraço.

Lesão do nervo radial (C5, C6, C7, C8). Paralisia do tríceps, braquioradial, extensores do punho, extensores dos dedos, abdutor longo do polegar, supinador do antebraço. Mão em gota ou mão caída. Pode ser causada por fratura do úmero. Lesão isquêmica postural durante o sono (“síndrome da noite de sábado”). Perda de sensibilidade no dorso da mão junto à base do polegar, indicador e dedo médio.

Lesão do nervo mediano (C5, C6, C7, C8, T1). Paralisia do pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos (2º, 3º), flexor longo do polegar, abdutor curto do polegar, oponente do polegar. Perda de sensibilidade na face ventral do polegar, indicador, dedo médio e metade lateral do anular e partes vizinhas da palma da mão. Síndrome do túnel do carpo é provocada pela compressão do nervo mediano no túnel do carpo, levando a paresia e hipotrofia dos músculos distais supridos pelo nervo, como o oponente do polegar, abdutor breve do polegar, flexor breve do polegar; hipoestesia, dor e parestesias (formigamento) nas mãos, piores à noite; comum em mulheres após a menopausa e no hipotireoidismo.

Lesão do nervo ulnar ou cubital (C8,T1). Paralisia do flexor ulnar do carpo, abdutor do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo, flexor profundo dos dedos (4º, 5º), interósseos dorsais, interósseos ventrais, adutor do polegar. Perda de sensibilidade do dedo mínimo, metade medial do anular e partes vizinhas da mão, em suas superfícies palmar e dorsal.

Lesão do nervo femoral. Paralisia do ilipsoas (L1, L2, L3) e quadríceps (L3, L4). Perda de sensibilidade na face anterior da coxa, do joelho e medial da perna. Dificuldade em subir escada com o membro fraco.

Lesão do nervo fibular ou peroneo (L4, L5). Paralisia do músculo tibial anterior (dorsiflexão do pé), extensor longo dos pododáctilos (artelhos), extensor longo do hálux, extensor breve dos pododáctilos, fibulares longo e breve (normalmente fazem eversão do pé). Perda de sensbilidade na face ântero-lateral da perna e dorso do pé. Pé caído. Dificuldade em caminhar apoiando nos calcanhares. Marcha escarvante: levanta o joelho para evitar que o pé caído se arraste pelo solo.   

Lesão do nervo tibial (S1, S2). Paralisia do gastrocnêmio, sóleo, tibial posterior (normalmente faz inversão do pé), flexor longo dos artelhos, flexor longo do hálux. Dificuldade em andar nas pontas dos pés. Perda de sensibilidade na planta do pé.

RAÍZES NERVOSAS

Ao examinar pacientes com cérvico-braquialgia ou lombociatalgia, avalie as raízes nervosas.

CEREBELO

Testar o equilíbrio estático (parado) e dinâmico (marcha), a coordenação (prova índex-nariz, prova índex-index-nariz, movimentos repetitivos, movimentos repetitivos alternados de pronação e supinação, prova calcanhar-joelho-tíbia). Nas cerebelopatias há comprometimento do equilíbrio estático (o paciente separa os pés para aumentar a base de sustentação) e dinâmico (marcha ebriosa ou cerebelosa); dissinergia (ausência de coordenação entre os músculos agonistas e antagonistas para a realização de um movimento); ataxia (incoordenação) ao realizar movimentos voluntários; nistagmo; incoordenação da fala (disartria) e hipotonia. Disdiadococinesia é um nome que se dá à dificuldade em realizar movimentos repetitivos rápidos ou movimentos repetitivos alternados rápidos. O nistagmo é melhor observado quando o paciente olha para um lado. Os tremores são do tipo intencional, p. ex., ao tentar apanhar um objeto, e são mais evidentes no final do movimento (tremor terminal). Dismetria ocorre quando o paciente pára antes do alvo (hipometria) ou depois do alvo (hipermetria). O movimento único de fletir o braço estendido para tocar o próprio nariz com o dedo indicador, é dissociado em dois ou mais movimentos para que o alvo seja atingido (dissociação de movimentos. A marcha lembra a do embriagado (ebriosa ou cerebelosa). Na prova do rechaço, o examinador segura o antebraço enquanto o paciente puxa em direção ao seu peito: ao soltar repentinamente, a mão bate contra o peito. Quando presente, a hipotonia é geralmente leve e pode causar reflexo patelar pendular. Uma causa comum de cerebelopatia aguda é a intoxicação alcoólica. Nas cerebelopatias não há paralisias e a sensibilidade é normal. 

OUTROS REFLEXOS

Reflexo palmo-mentoniano: passar um objeto de ponta romba na palma da mão provoca a contração do músculo orbicular da boca e mentual (nervo facial), levando a uma elevação do mento. Sua ocorrência sugere lesão frontal ipsilateral, embora possa estar presente em pessoas normais. Quando presente no indivíduo normal são bilaterais e simétricos.

Reflexo de preensão das mãos. Observado normalmente em bebês. Seu reaparecimento no adulto sugere lesão frontal contralateral.

Reflexo de Moro. É um reflexo de defesa provocado por um estímulo súbito, como uma pancada no berço, um movimento como se fosse soltar o bebê ou um ruído forte. Abdução e extensão dos quatro membros seguida de flexão e adução dos mesmos, como se estivesse tentando abraçar. Presente normalmente no bebê até cerca de três ou cinco meses de idade. Crianças com paralisia cerebral podem manter o reflexo.

SENSIBILIDADE SOMÁTICA GERAL

Tato simples (tato protopático), tato discriminatório (tato epicrítico), temperatura, dor superficial, dor profunda, posição, vibração. Os estímulos são captados por receptores localizados no tegumento, articulações, músculos, tendões, ossos, etc., e os impulsos seguem por tratos que terminam em relês do tálamo (núcleo VPL). Do tálamo, novos impulsos seguem para a área somestésica geral (3, 2 e 1) do córtex cerebral parietal, logo atrás do sulco central, onde os detalhes dos estímulos se tornam conscientes.

Tato simples (protopático) pode ser testado usando a ponta de um pedaço de papel. Os impulsos correspondentes ao tato simples decussam em níveis variáveis da medula e formam o trato espinotalâmico ventral, que termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo, de onde novos estímulos projetam para a área somestésica do córtex cerebral.  

Dor superficial pode ser testada comprimindo uma pequena porção da pele com as unhas de dois dedos. Evita-se agulhas devido ao risco de contaminação. Dor profunda pode ser testada comprimindo um músculo, osso ou tendão. Frio pode ser testado tocando a pele com um objeto frio ou com um objeto metálico à temperatura ambiente. Calor pode ser testado usando um objeto ligeiramente aquecido. Os impulsos correspondentes a dor, calor e frio transitam pelo trato espinotalâmico lateral que termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo.

Posição segmentar (propriocepção) pode ser testada num paciente com os olhos fechados, movendo-se passivamente a falange distal de um dedo seu para baixo ou para cima, por uma distância pequena (1 mm), e pedindo-lhe para identificar o sentido do movimento. Vibração é testada aplicando o diapasão a um osso. Tato discriminatório (epicrítico) permite o reconhecimento da forma (estereognose), tamanho, textura dos objetos, e dois pontos. Discriminação de dois pontos é testada usando um compasso com duas pontas rombas que permite medir a menor distância entre estas que são percebidas como duas pontas ou como uma ponta apenas. Impulsos referentes à posição segmentar, vibração e discriminação táctil transitam pelo funículo posterior da medula até os núcleos grácil e cuneiforme na parte distal do bulbo, de onde passam para o leminisco medial que decussa (cruza a linha média) e termina no núcleo ventropósterolateral do tálamo, onde iniciam as fibras que se projetam na área somestésica do córtex cerebral.

Uma lesão cerebral (AVC, TCE, tumor) afetando as vias sensitivas leva à hemihipoestesia contralateral. Na lesão de um nervo periférico ou de uma raiz nervosa, avalie o território tegumentar inervado pelos mesmos. Nas lesões medulares, avalie os segmentos afetados (dermátomos). Para lesões medulares dorsais, lembrar que o dermátomo D4 inclui os mamilos, D10 inclui o umbigo, D12 a parede abdominal junto à virilha. Contar os espaços intercostais para outros níveis. Nas polineuropatias a distribuição da perda de sensibilidade é em botas e luvas.

ATAXIA SENSITIVA

Não constitui cerebelopatia. A propriocepção, que informa a posição de cada segmento corporal no espaço, é importante para a coordenação de movimentos e para o equilíbrio. Quando comprometida, o paciente usa a visão para informar-se da posição dos segmentos corporais e para equilibrar-se. Ataxia ou incoordenação sensitiva ocorre quando há perda da propriocepção, como nas polineuropatias e na tabes dorsalis (sífilis com comprometimento das colunas posteriores). Na ataxia sensitiva, o paciente precisa da visão para manter o equilíbrio. Se estiver de pé com os pés juntos e fechar os olhos, o equilíbrio piora bastante e terá que abri-los para não cair (sinal de Romberg). Uma piora leve do equilíbrio ao fechar os olhos é um fenômeno normal e ocorre em pessoas com propriocepção preservada.   

NERVOS CRANIANOS

I-                   Nervo olfatório. Testar com café, fumo, borracha, objetos perfumados. Cada narina é testada isoladamente, ocluindo a outra.

II-                Nervo óptico. Testar cada olho isoladamente, ocluindo o outro.

a.       Acuidade visual. Cartão de Snellen ou de Rosembaum.

b.      Campimetria visual. Teste de confrontação. Paciente e examinador ficam de frente um para o outro, com um dos olhos ocluídos. Com um dos olhos (ex. direito) o paciente olha para o outro olho (esquerdo) do examinador. O campo visual de um olho (ex. direito) do paciente é testado com o olho contralateral (esquerdo) do examinador, que se sobrepõem. O campo de teste, vertical, fica no centro do eixo que une o olho do paciente ao do examinador. Se o examinador vê, o paciente deverá ver.

Outos métodos são tela tangente e campímetro. Lesão cerebral direita afetando o trato genículo-calcarino acarreta perda de campo visual com hemianopsia homônima esquerda. Lesão central do quiasma óptico que envolve as fibras que cruzam a linha média (ex. tumor de hipófise), acarreta hemianopsia bitemporal, ou seja, perda do campo temporal (lateral) de cada olho. 

c.       Fundoscopia ocular. Avaliar o disco óptico (papila do nervo óptico), a depressão (cálice) fisiológica do disco, mácula, mácula, restante da retina, artérias, veias. Em caso de hipertensão intracraniana, edema do disco (edema de papila), com veias retinianas túrgidas, tortuosas, ausência de pulsação venosa espontânea, hemorragias.

III-             Nervo motor ocular comum. Inerva vários músculos que movimentam o olho: reto medical (adução do olho, que gira medialmente), reto superior, reto inferior, oblíquo inferior. O músculo reto medial, que provoca adução do olho é de avaliação muito simples. A porção parassimpática do 3º nervo craniano inerva o músculo constritor da pupila. A estimulação luminosa de um dos olhos provoca a contração das pupilas (reflexo fotomotor pupilar ou de adaptação à luz). A contração da pupila do olho iluminado é a reação direta à luz. A contração da pupila do outro olho é a reação consensual. Quando o paciente olha para perto, as pupilas também contraem (reflexo de acomodação à distância curta). O músculo elevador da pálpebra, usado quando abrimos os olhos, também é suprido pelo 3º nervo craniano. Lesão do 3º nervo craniano do lado direito provoca, no olho direito, ptose palpebral, midríase (pupila dilatada), perda do reflexo à luz e consensual, perda do movimento de adução do olho direito (diplopia ou visão dupla quando olha para a esquerda) e de outros músculos extrínsecos do olho.

IV-             Nervo troclear. Inerva o músculo oblíquo superior. Quanto o olho está direcionado medialmente, o músculo oblíquo superior é um poderoso infraductor do olho; quando voltado lateralmente, um poderoso incicloductor. Lesão do nervo troclear provoca diplopia (visão dupla) quando olha para baixo, como ao descer escada ou ler um livro.

V-                Nervo trigêmeo. A parte motora supre os músculos da mastigação: masseter, temporal e pterigoideos. A parte sensorial tem três divisões: oftálmica (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3), responsáveis pela inervação do tegumento da face e da metade anterior do couro cabeludo, bem como de estruturas intracranianas e profundas da face. Testar tato, dor superficial, temperatura, vibração, posição segmentar. Reflexo corneano (aferente trigêmeo, eferente facial): o toque da córnea com fiapos de algodão provoca contração do músculo orbicular do olho, que cerra.

VI-             Nervo abducente. Inerva o músculo reto lateral, que provoca a abdução do olho. Lesão do 6º nervo craniano direito provoca diplopia ao olhar para um objeto à direita. Paralisias dos músculos horizontais dos olhos (reto lateral e reto medial) são de fácil detecção.

Os músculos extrínsecos dos olhos podem ser testados em conjunto, de maneira rápida, pedindo ao paciente que mantenha a cabeça parada na posição neutra e que vire apenas os olhos ao mirar um objeto (caneta ou pequena lanterna). Coloque o objeto em seis posições: superior direita, lateral direita, inferior direita, superior esquerda, lateral esquerda e inferior esquerda. A maioria dos pacientes têm todos os músculos extrínsecos dos olhos normais e, consequentemente, não apresentam diplopia (prova subjetiva) em qualquer das posições e a luz da lanterna é refletida no centro da pupila nos dois olhos (prova objetiva). O uso de lanterna é particularmente útil em crianças.

VII-                   Nervo facial. O 7º nervo supre os músculos da mímica facial; glândulas submandibular, sublingual e lacrimal; papilas gustativas dos dois terços anteriores da língua; sensibilidade geral de pequenas áreas do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo, fossa nasal e palato mole. Principais músculos da mímica facial: frontal (eleva as sobrancelhas e puxa o couro cabeludo para frente criando rugas transversais na testa); corrugador do supercílio (puxa as sobrancelhas medialmente, criando rugas verticais na parte medial da testa); orbicular do olho (fecha o olho); bucinador (comprime a bochecha); zigomático (puxa a boca em direção supero-lateral); nasal (comprime a narina); orbicular da boca (fecha os lábios, faz um bico); risório (puxa o ângulo da boca lateralmente); platisma (puxa a boca para baixo provocando rugas no pescoço); occipital (puxa o couro cabeludo para trás). A lesão do tronco do nervo facial provoca paralisia facial do tipo periférica (ex. paralisia de Bell) com comprometimento de todos os músculos da mímica facial do lado lesado, além dos demais componentes. Por outro lado, uma lesão cerebral (ex. AVC) envolvendo o trato piramidal (neurônio motoro superior) provoca uma paralisia facial do tipo central, em que apenas a metade inferior da face, abaixo dos olhos, é acometida; a explicação clássica é que a metade superior da face recebe estímulos oriundos do córtex motor dos dois lados.

VIII-       Nervo acústico ou vestíbulo-coclear. Tem duas divisões, a coclear (audição) e a vestibular (equilíbrio).

a.       Divisão coclear (audição). Use o diapasão (256 Hz), ou roce o polegar contra o indicador e o dedo médio, ou roce a unha do polegar contra a unha do dedo médio, próximo ao ouvido. Em situações normais a condução aérea (diapasão ao lado do ouvido) é melhor que a condução óssea (cabo do diapasão encostado no crânio) do som. Se o paciente se queixa de perda de audição com o ouvido direito, aproxime o diapasão para testar a condução aérea, enquanto o paciente oclui o outro ouvido. Para testar a condução óssea, coloque o cabo do diapasão sobre a região do vertex do crânio (prova de Weber). Normalmente a prova de Weber é não lateralizante, isto é, o som é percebido na linha média. Com lesão do ouvido interno ou nervo coclear direito, a audição na prova de Weber será lateralizada para a esquerda. Na presença de comprometimento da condução aérea no ouvido direito (cera ou secreções no ouvido externo ou secreções no ouvido médio), a prova de Weber ficará lateralizada para o lado direito.

b.      Divisão labiríntica (equilíbrio). Queixas de vertigem; dificuldade em equilibrar;  nistagmo (oscilções rítmicas involuntárias dos olhos), melhor observado quando o paciente olha para um lado.    

IX-             Nervo glossofaríngeo. Inerva a glândula parótida; papilas gustativas dos dois terços posteriores da língua; músculos da faringe; sensibilidade geral da mucosa do terço posterior da língua, palato mole, faringe, partes pequenas do pavilhão auditivo e do meato acústico externo.

X-                Nervo vago. Inerva músculos da faringe e da laringe; vísceras torácicas e abdominais; papilas gustativas da epiglote; sensibilidade geral da faringe, laringe, traqueia, esôfago, vísceras torácicas e abdominais, e partes pequenas do pavilhão auditivo e do meato acústico externo. 

Os nervos glossofaríngeo e vago são importantes na deglutição. Quando o paciente tem paralisia do lado direito do véu do palato, ao falar “A” o véu do palato sobe do lado esquerdo e a úvula desvia-se para esse lado. A paralisia do véu do palato provoca voz anasalada e refluxo nasal à deglutição. O reflexo do vômito é testado tocando-se faringe com uma espátula: o véu do palato eleva-se e a língua é retraída. 

XI-             Nervo acessório. Inerva o músculo trapézio (elevação do ombro) e o esternocleidomastóideo (gira a cabeça para o lado oposto).

XII-           Nervo hipoglosso. Inerva os músculos da língua. Um dos movimentos é o da projeção da língua para a frente, devido à contração do músculo genioglosso. Se o paciente tem uma lesão cerebral direita com comprometimento do trato piramidal, o músculo genioglosso esquerdo age com mais força que o direito e a língua é projetada para o lado direito.

ESTADO MENTAL, EMOCIONAL, AFASIAS

ESTADO MENTAL

Falhas nas funções mentais podem ser detectadas desde a conversa inicial com o paciente e também pelo seu comportamento e aparência geral. Indagar sobre a razão da visita. Observar a atenção, o interesse, o fluxo, ritmo, conteúdo, relevância e coerência de sua fala e pensamento. Capacidade de avaliar a situação e seu juízo crítico. Memória para eventos recentes e remotos. Cálculos aritméticos simples. Orientação têmporo-espacial (alopsíquica). Orientação sobre sua pessoa (autopsíquica). Ilusões, alucinações, delírios, obsessões, compulsões, fobias, confusões, ideações persecutórias. Embora atribuídas a áreas associativas do córtex cerebral, funções mentais são de correlação anátomo-clínica difícil ou impossível. Aplique o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE de Folstein) para avaliar perdas cognitivas.

A causa mais comum de demência é a doença de Alzheimer, afetando 10% da população aos 65 anos de idade (Mayeux, in Roland: Merritt’s Textbook of Neurology) e 50% aos 85 anos, associada à deposição excessiva da proteína beta amiloide no cérebro.   

ESTADO EMOCIONAL

Estado mental ou humor, afetividade, ansiedade, depressão, medo, agressividade. Em linhas gerais, o estado emocional é controlado pelo sistema límbico. Muitos distúrbios do estado afetivo e mental são do âmbito da Psiquiatria.

AFASIAS

As áreas de Broca e de Wernicke estão localizadas no hemisfério dominante para a linguagem, quase sempre o esquerdo. A área de Broca está localizada na parte posterior do giro frontal inferior (áreas 44 e 45), próximo às áreas motoras da laringe, língua e lábios. Lesão da área de Broca causa afasia motora, de expressão, não-fluente, agramatical ou de Broca. A área de Wernicke está localizada na parte posterior do giro temporal superior (área 22). Lesão na área de Wernicke causa afasia sensorial, receptiva, fluente, paragramatical ou de Wernicke. As fibras arqueadas ligam a área de Wernicke à de Broca. Lesão das fibras arqueadas causa afasia condutiva em que há dificuldades em repetir algo que ouviu. Alguns autores usam o termo disfasia em vez de afasia, enquanto outros usam afasia para perdas totais e disfasia para perdas parciais. Devido à proximidade entre as áreas de Broca e de Wernicke, que enseja lesão em ambas, afasias mistas são mais comuns que as puramente motoras ou puramente sensitivas.

EXAME DO PACIENTE COMATOSO

Escala de Coma de Glasgow. Abertura ocular: espontânea (4 pontos); a estímulos verbais (3); a estímulos dolorosos (3); ausente (1). Melhor resposta verbal: orientada (5); confusa (4); inapropriada (3); incompreensível (2); ausente (1). Melhor resposta motora: obedece comandos (6); localiza estímulo doloroso (5); foge do estímulo doloroso (4); flexão patológica (decorticação) (3); extensão patológica (descerebração) (2); ausente (1 ponto). Escore total entre 3 e 15 pontos. Geralmente se considera comatoso o paciente com 8 pontos ou menos.

Diagnóstico topográfico. Respiração: Cheyne Stokes (lesão cerebral); apnêustica (distal da ponte); atáxica e apnéia (bulbo). Reações motoras: flexão patológica (lesão cerebral); extensão patológica (mesencéfalo ou ponte); flacidez difusa (bulbo). Pupilas: midríase (lesão III nervo); miose (lesão simpática). Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca; não deve ser pesquisado na presença de lesões cervicais): ao girar o pescoço do paciente comatoso ou torporoso, os olhos movem para o lado oposto; ou reflexo óculo-vestibular (prova calórica; não deve ser pesquisado na presença de otorragia ou otoliquorréia): levantar a cabeceira do leito 30 graus e banhar o ouvido externo com água gelada que estimula os olhos a desviarem em direção ao ouvido resfriado. Os reflexos óculo-cefálicos e óculo-vestibulares auxiliam no diagnóstico topográfico da lesão que provoca o estado comatoso: diencéfalo (reflexos completos nos dois sentidos, direito e esquerdo); mesencéfalo (adução dos olhos ausentes ou diminuídos); ponte (abdução dos olhos ausentes ou diminuídos); bulbo (ausência de movimentos oculares).

ALGUMAS SÍNDROMES

Hemiplegia devida a lesão cerebral. Contralateralmente à lesão cerebral, hemiplegia espástica com hipertonia, rigidez, hiperreflexia, sinal de Babinski, paresia facial do tipo central (parte inferior da face), marcha ceifante, postura com flexão do membro superior e extensão do membro inferior. Na fase aguda inicial, a hemiplegia é flácida, com hipotonia e hiporreflexia. Geralmente acompanhada de hemihipoestesia e de hemianopsia homônima do lado paralisado, ou seja, oposta à lesão cerebral. Se a lesão for esquerda, é comum que venha associada a afasia. Quadros agudas constituem urgências médicas.     

Tetraplegia e paraplegia espásticas. Lesão da medula cervical pode causar tetraplegia, inicialmente flácida (choque medular), em seguida espástica. Lesão da medula dorsal ou lombar proximal pode causar paraparesia crural (membros inferiores) espástica. Marcha em tesoura hiperreflexia; hipertonia espástica; sinal de Babinski bilateral; perda de sensibilidade ao nível da lesão medular e distalmente; bexiga neurogênica; perda do controle esfincteriano vesical e anal. Os mamilos estão no dermátomo D4, o umbigo no dermátomo D10, a região inguinal do abdômen em D12, a raiz da coxa em L1. Para outros níveis do tronco, contar os espaços intercostais acima ou abaixo dessas referências. Paralisia dos músculos intercostais causam perda do componente torácico da respiração. Lesões cervicais altas lesam também o núcleo do nervo frênico (C3, C4 e C5), acarretando perda do componente diafragmático, com insuficiência ou parada respiratória. Tetraplegias ou paraplegias agudas constituem urgências médicas.

Síndrome de Guillain-Barré ou poliradiculoneurite aguda pós-infecciosa. Auto-imune. Paralisia flácida ascendente, que piora rapidamente, podendo alcançar a região cervical e nervos cranianos. Hipo ou arreflexia tendinosa, hipotonia. Ao alcançar a região cervical, tetraplegia flácida e insuficiência respiratória. Emergência médica. 

Hipertensão intracraniana. Cefaléia, vômitos, edema de papila. Às vezes, paralisia abducente, bradicardia e hipertensão arterial. Em crianças pequenas, observa-se também macrocefalia (perímetro cefálico aumentado), fontanela bregmática abaulada, olhar do sol poente, aumento da circulação venosa tegumentar no segmento cefálico. Urgência ou emergência.

Irritação meníngea. Ocorre na meningite e na hemorragia subaracnoidea. Cefaléia; fotofobia; rigidez de nuca com resistência à flexão. Emergência médica.

Lesão do III nervo craniano. Ipsilateralmente ao nervo lesado: midríase (pupila dilatada); ptose palpebral (paralisia do músculo elevador da pálpebra); paralisia do músculo reto medial (o olho não aduz, ou seja, não movimenta em direção medial) e de outros músculos extrínsecos do olho (reto superior, reto inferior, oblíquo inferior). Em pacientes com TCE ou AVC pode ser causada por hérnia do uncus (emergência).

Síndrome de Horner ou Claude Bernard-Horner. Ipsilateralmente à lesão simpática: Miose; ptose palpebral discreta; anidrose; pele quente.

LEITURA RECOMENDADA

• Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part I – Anatomy and Physiology. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).
• Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part II Neurologic and Neuromuscular Disorders. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).
• Machado A. Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu.
• Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger.
• Brain L, Walton JN. Brain’s Diseases of the Nervous System. London: Oxford University Press.
• Rowland LP. Merritts’s Textbook of Neurology. Baltimore: Williams & Wilkins, 9th ed, 1995.
• Campbell WW. De Jong - O Exame Neurológico. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan SA, 2007.
• Harrington DO. The Visual Fields. Saint Louis: The C. V. Mosby Company.
• Nover A. O Fundo do Olho. São Paulo: Editora Manoel Ltda.

FEEDBACK – FALHAS E SUGESTÕES

Aos caros leitores: peço a gentileza de apontarem as falhas, erros e fazerem sugestões para essas apostilas, destinadas aos estudantes do curso de Exame Neurológico.