Reflexos

H. S. Ivamoto

 Reflexos constituem a forma mais simples de respostas involuntárias a um estímulo. Os reflexos têm como base anatômica o arco reflexo, que é constituído de (a) um órgão receptor, que capta o estímulo (tato, movimento, dor, luz, som, estiramento de um músculo, etc.); (b) a via aferente ou sensitiva, que leva o estímulo da periferia ao sistema nervoso central (encéfalo ou medula espinhal); (c) presença ou não de neurônios intercalados no sistema nervoso central, ligando a via aferente à via eferente; (d) uma via eferente que deixa o sistema nervoso central, através do neurônio motor inferior; e (e) um órgão efetor (músculo, glândula,outra víscera). Uma lesão que interrompe o arco reflexo em qualquer de suas partes provoca perda do reflexo. Estruturas encefálicas podem exercer ação inibitória ou estimulatória sobre os reflexos.

REFLEXOS PROFUNDOS (MIOTÁTICOS)

         Descritos em capítulo específico.

REFLEXOS DOS NERVOS CRANIANOS

Reflexo pupilar à luz (fotomotor): É uma reação de adaptação à luz. Quando um olho é exposto à luz, ocorre constrição das pupilas dos dois olhos (miose). A constrição da pupila do próprio olho estimulado é chamada resposta direta. A constrição da pupila do outro olho é chamada resposta consensual. O estímulo luminoso é captado pela retina, que envia impulsos pelo nervo óptico, trato óptico, alcança os núcleos de Edinger-Westphal, do mesmo lado e do outro, direito e esquerdo. Desses núcleos, que fazem parte dos complexos nucleares oculomotores (nervo III), situados na parte rostral do mesencéfalo, partem as fibras parassimpáticas que levam estímulos aos gânglios ciliares e, em seguida, às fibras dos músculos iridoconstritores, provocando a constrição pupilar (miose). Para testar o reflexo, usa-se uma lanterna. Em caso de dúvida sobre a existência de reação, utiliza-se uma lupa.

Reflexo pupilar à acomodação: O paciente observa algo distante. O examinador pede-lhe para olhar para a ponta de seu dedo, colocado a curta distância dos seus olhos, o que provoca convergência dos olhos, constrição pupilar e aumenta a convexidade do cristalino. É um movimento associado, cujo comando origina-se no córtex visual e passa pelo núcleo de Edinger-Westphal. A contração do músculo ciliar, inervado pelo nervo oculomotor (III) resulta em aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino para visão próxima. A contração do músculo constritor da pupila, inervado pelas fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III)  resulta em miose. Se volta a olhar à distância, as pupilas voltam a se dilatar.

Reflexo corneano: O leve toque da córnea com uma mecha de algodão provoca um piscar bilateral. A via aferente é a primeira divisão do nervo trigêmeo (V). A via eferente, os nervos faciais (VII), que inervam os músculos orbiculares dos olhos.

Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca): Ao se girar a cabeça do paciente num sentido, os olhos movimentam-se no sentido oposto. Os órgãos sensoriais são os canais semi-circulares vestibulares (nervo vestibular, parte do VIII nervo craniano), e também receptores da musculatura cervical. A resposta é mediada pelos nervos que inervam os músculos oculares envolvidos. Para movimentos de lateralidade, o reto lateral (nervo abducente - VI) e o reto medial (nervo oculomotor - III). Os músculos obliquo superior (nervo troclear, IV) e os outros supridos pelo nervo oculomotor, III, são utilizados no caso de movimentos da cabeça em outras direções. As respostas a esse reflexo são perceptíveis no paciente torporoso ou em coma, cuja volição está suprimida.

Reflexo óculo-vestibular (provas calóricas): Ao se elevar a cabeceira do leito 30 graus do plano horizontal, os canais semicirculares laterais ou horizontais ficam na posição vertical. Irrigando-se devagar e cuidadosamente um ouvido com água gelada, que provoca um movimento de convecção da endolinfa mimetizando rotação da cabeça, os olhos desviam-se para o lado do ouvido estimulado. Via aferente: nervo vestibular (VIII). Vias eferentes: nervos abducente (VI – músculo reto lateral) e oculomotor (III – músculo reto medial).

Reflexo faríngeo, reflexo nauseoso ou “gag reflex”. Com uma espátula ou aplicador de algodão, estimula-se a parede posterior da faringe, a região tonsilar ou a base da língua. A resposta consiste em elevação e constrição da musculatura faríngea e retração da língua. Via aferente: nervo glossofaríngeo (IX). Via eferente: nervos vago e glossofaríngeo (X, IX).

Reflexo mentoniano: veja capítulo sobre reflexos profundos (miotáticos).

Outros reflexos cranianos: Reflexo do vômito, deglutição, tosse, bocejo.

REFLEXOS CUTÂNEOS

Reflexo cutâneo-plantar flexor: Ocorre normalmente em pessoas após o primeiro ano de vida. Passa-se um instrumento de ponta romba (chave, lápis) na planta do pé, iniciando no calcanhar, em direção à cabeça dos metatarsos. A resposta consiste na flexão plantar dos artelhos.

Reflexo de Hoffmann: O examinador apoia a falange média do dedo médio do paciente, flexiona a falange distal e o solta bruscamente. A resposta consiste na flexão do polegar e dos demais dedos. Ocorre em pacientes com lesão piramidal, mas também em pessoas normais com hiperreflexia tendinosa difusa.

Reflexo cutâneo-abdominal: Estimula-se a pele do abdomen com um movimento no sentido medial, usando-se, p. ex., a ponta romba de uma chave ou lápis. A resposta consiste na contração dos músculos abdominais do mesmo lado. Testa-se a parte proximal, a parte média (nível do umbigo) e a distal do abdomen, isto é, de T6 a T12. É um reflexo medular, presente em pessoas normais. Por razões não muito claras, desaparece temporaria ou permanentemente com lesões piramidais.

Reflexo cremastérico: Assemelha-se aos reflexos cutâneo-abdominais. Com as coxas do paciente em abdução, faz-se um movimento com um instrumento de ponta romba (chave, lápis) na superfície medial da coxa, em direção ao escroto. O músculo cremaster do mesmo lado contrai-se, provocando a elevação do testículo. É um reflexo de defesa, mediado pelo primeiro segmento lombar (L1). Muito intenso em crianças. Deprimido em pacientes com varicocele, hidrocele e nos idosos. Desaparece com lesões piramidais.

Reflexo anal: Movimento com um instrumento de ponta romba na pele perianal. Resposta é a contração do esfíncter externo do ânus. S4 e S5.

REFLEXOS PATOLÓGICOS

Reflexo cutâneo-plantar extensor (sinal de Babinski): É um reflexo medular. A ponta romba de um instrumento (chave, caneta) é passada na parte lateral da planta do pé, iniciando na região do calcanhar e, ao chegar próximo aos artelhos, direciona-se à cabeça do primeiro metatarso, onde termina. A resposta consiste na “extensão lenta e majestosa” do hálux. Os demais artelhos podem espalhar-se em leque. Após o primeiro ano de vida, sua presença indica lesão piramidal. Quando a resposta é muito intensa, como ocorre em lesões medulares crônicas, associa-se a flexão dorsal do pé, flexão da perna e flexão da coxa, numa reação ampla de fuga do estímulo nociceptivo. O teste é inconfortável. 

Sucedâneos do sinal de Babinski: A extensão do hálux pode ser obtida através de outras manobras, como estimulação na face lateral do pé, em torno do maléolo lateral (sinal de Chaddock), pressão sobre a tíbia em direção distal (sinal de Oppenheim), compressão do tendão de Aquiles (sinal de Schaefer) ou compressão da panturrilha (sinal de Gordon). Embora não sejam inconfortáveis, esses estímulos são muito menos eficazes que a estimulação plantar de Babinski.  

Reflexo palmomentoniano: Passa-se a ponta romba de um instrumento na região tenar da palma da mão do paciente, obtendo-se como resposta a elevação do mento e do lábio inferior do mesmo lado da estimulação, por contração dos músculos mental e orbicular da boca. Presente em lesões piramidais, lesões frontais e lesões corticais difusas. Pode também ser observado em pessoas tensas.

Reflexo de preensão palmar (grasp reflex): A colocação de um objeto em contato com a palma da mão, especialmente entre o polegar e o indicador, provoca a preensão do mesmo. Normal em infantes. Em adultos, ocorre com a lesão nas áreas 8s e 24s do lobo frontal oposto, situadas em suas porções superiores.

Reflexo de perseguição manual (groping reflex): O paciente persegue, tentando agarrar com a mão, um objeto que vê ou que lhe toca a palma da mão. Semelhante ao reflexo de preensão palmar, ocorre com lesões nas áreas 8s e 24s do lobo frontal oposto.

Reflexo de preensão plantar: Ocorre com a estimulação da metade distal da planta do pé. Presente normalmente durante o primeiro ano de vida e em 50% de crianças com síndrome de Down. Ocorre com lesão nas áreas 8s e 24s do lobo frontal oposto. Pode ocorrer associado ou não ao reflexo de preensão palmar.

Reflexo de sucção: Num infante, o toque dos lábios provoca movimentos de sucção, envolvendo os lábios, língua e mandíbula. No adulto, pode ocorrer em demências e outras patologias degenerativas cerebrais graves. Vias aferentes: nervos trigêmeo (V) e glossofaríngeo (IX). Vias eferentes: nervos trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), e hipoglosso (XII).

Pupila de Argyll Robertson: A pupila é pequena, não reage à luz, mas contrai à convergência e dilata quando o esforço para convergência desaparece. A reação à luz é perdida, enquanto a acomodação é preservada. Ocorre na sífilis nervosa.