Nervos e raízes espinhais

Henrique S. Ivamoto

MÚSCULOS DAS CINTURAS ESCAPULAR E PÉLVICA

Estudaremos o exame dos seguintes músculos:

·        Diafragma (nervo frênico).

·        Músculo serrado anterior (nervo torácico longo).

·        Músculo rombóide (nervo dorsal escapular).

·        Músculo peitoral maior (nervos peitorais).

·        Músculos supraespinhoso e infraespinhoso (nervo supraescapular).

·        Músculo grande dorsal (nervo tóracodorsal ou subescapular longo).

·        Músculo bíceps braquial (nervo músculo-cutâneo).

·        Músculo deltóide (nervo axilar ou circunflexo.)

·        Músculos tríceps braquial, braquio-radial, extensor radial do carpo, extensor digital, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar, abdutor longo do polegar (nervo radial).

·        Músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos indicador e médio, flexor longo do polegar, abdutor breve do polegar, oponente do polegar e primeiro interósseo-lumbricóide (nervo mediano).

·        Músculos flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos anular e mínimo, abdutor do dedo mínimo, primeiro interósseo dorsal, primeiro interósseo palmar, oponente do dedo mínimo e adutor do polegar (nervo ulnar).

·        Músculos íliopsoas e quadríceps femoral (nervo femoral).

·        Músculos adutores da coxa (nervo obturador).

·        Músculo glúteo máximo (nervo glúteo inferior).

·        Músculos glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata (nervo glúteo superior).

·        Músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso (nervo ciático).

·        Músculos peroneo (fibular) longo e breve (nervo peroneo (fibular) superficial).

·        Músculos tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor longo do hálux, extensor curto dos artelhos e extensor curto do hálux (nervo peroneo (fibular) profundo).

·        Músculos gastrocnêmio, tibial posterior, flexor longo dos artelhos e flexor longo do hálux (nervo tibial).

Nervo frênico (C3, C4, C5). Músculo: diafragma. É um músculo respiratório que, ao contrair, abaixa, aumenta o volume do espaço intratorácico, expande os pulmões para a entrada de ar, a inspiração.

Nervo torácico longo (C5, C6, C7,C8). Músculo serrado anterior. Teste: quando o paciente empurra a parede, o bordo medial da escápula é mantido junto à caixa torácica.

Nervo dorsal escapular (C4, C5). Músculo rombóide. Teste: o paciente tenta empurrar seu ombro para trás, quando a contração do músculo é sentida medialmente à escápula.

Nervos peitorais (C5, C6, C7, C8, T1). Músculo peitoral maior. Teste: O paciente tenta aduzir seus braços fletidos à sua frente  enquanto o examinador os segura e vê a parte esternal e costal do músculo contraindo. O paciente tenta aduzir os braços fletidos à sua frente, acima do nível dos ombros, enquanto o examinador os segura e vê a porção clavicular do músculo contraindo.

Nervo supraescapular (C4, C5, C6). Músculo supraespinhoso. Teste: com o braço aduzido, junto ao tórax, o paciente tenta abduzir o braço seguro contido pelo examinador. A contração muscular é vista e sentida pela palpação.

Nervo supraescapular (C5, C6). Músculo infraespinhoso.  Teste: Com os braços aduzidos e os cotovelos fletidos a 90º, o paciente tenta fazer rotação externa dos braços, enquanto o examinador os segura. A contração muscular é vista e sentida à palpação.

Nervo tóracodorsal ou subescapular longo (C6,C7, C8). Músculo grande dorsal. Teste: com o braço estendido lateralmente na altura do ombro, o paciente tenta aduzí-lo enquanto o examinador o segura. A contração muscular é visto e sentida à palpação.

Nervo músculo-cutâneo (C5, C6). Músculo bíceps braquial; teste: o paciente tenta fletir o antebraço enquanto o examinador o segura.   Outros músculos inervados pelo nervo músculo-cutâneo: coraco-braquial, braquial. O nervo músculo-cutâneo supre a pele na parte radial do antebraço.

Nervo axilar ou circunflexo (C5, C6). Músculo deltóide. Teste: com o braço estendido lateralmente entre 15º e 90º, o paciente tenta abduzi-lo, enquanto o examinador segura. A porção anterior do músculo faz anteversão do braço, enquanto que a porção posterior faz a retroversão do braço. Testar a sensibilidade táctil e dolorosa na face lateral proximal do braço.

Nervo radial (C5, C6, C7, C8): Testar a sensibilidade táctil e dolorsa da pele na face dorsal da mão, sobre o primeiro e segundo metacarpos. Quando a lesão radial é alta, acima da origem do nervo cutâneo posterior do braço, testar na face dorsal radial do antebraço e parte distal posterior do braço.

Nervo radial (C6, C7, C8, T1). Músculo tríceps braquial. Teste: com o cotovelo fletido em ângulo reto, o paciente tenta estender o antebraço contido pelo examinador.

Nervo radial (C5, C6). Músculo braquio-radial. Teste: com o cotovelo fletido em ângulo reto e o antebraço semi-pronado, o paciente procura fletir o antebraço, enquanto o examinador o contém.

Nervo radial (C5, C6, C7, C8). Músculo extensor radial do carpo. Teste: o paciente tenta fazer uma extensão do punho para o lado do rádio, enquanto o examinador o segura.

Nervo radial (C6, C7, C8). Músculo extensor ulnar do carpo. Teste: o paciente tenta fazer uma extensão do punho para o lado da fíbula ou ulna, enquanto o examinador o segura.

Nervo radial (C6, C7, C8). Músculo extensor digital.  Teste: o paciente tenta estender os dedos ao nível das articulações metacarpo-falangeanas, enquanto o examinador os contêm.

Nervo radial (C7, C8). Músculo extensor longo do polegar. Teste: o paciente tenta estender a falange distal do polegar, que é contida pelo examinador.

Nervo radial (C7, C8). Músculo extensor breve do polegar. Teste: o paciente tenta estender a falange proximal do polegar, que é contida pelo examinador.

Nervo radial (C7, C8). Músculo abdutor longo do polegar. Teste: com a mão repousando sobre uma mesa, a palma voltada para cima e o polegar sobre a falange proximal do indicador, o paciente tenta abduzir o polegar, num plano perpendicular ao da mão, enquanto o examinador segura a falange distal. (Obs.: o músculo abdutor curto do polegar é inervado pelo nervo mediano).

Nervo mediano (C5, C6, C7, C8, T1): testar a sensibilidade ao tato e dor superficial na superfície palmar do polegar, indicador, médio e metade radial do anular e sobre o primeiro, segundo, terceiro e parte do quarto metacarpos na palma da mão.

Nervo Mediano (C6, C7). Músculo pronador redondo. Teste: o paciente tenta pronar o antebraço que é contido pelo examinador.

Nervo mediano (C6, C7, C8). Músculo flexor radial do carpo. Teste: o paciente tenta fletir o punho em direção radial, no que é contido pelo examinador.

Nervo mediano (C7, C8, T1). Músculo flexor superficial dos dedos. Teste: com as falanges proximais fixas, o paciente tenta manter em flexão as falanges médias do 2º (indicador), 3º (médio), 4º (anular) e 5º dedos (mínimo),  que o examinador procura estender.

Nervo mediano (C7, C8, T1). Músculo flexor profundo dos dedos indicador e médio. Teste: com as falanges médias fixas, o paciente tenta manter em flexão as falanges distais dos dedos indicador e médio, que o examinador procura estender. (Obs.: o músculo flexor profundo dos dedos médio e mínimo é inervado pelo nervo ulnar).

Nervo mediano (C7, C8, T1). Músculo flexor longo do polegar. Teste: com a falange proximal do polegar fixa, o paciente resiste à tentativa do examinador em estender a falange distal. (Obs.: o músculo flexor curto do polegar é inervado pelo nervo ulnar).

Nervo mediano (C6, C7, C8, T1). Músculo abdutor breve do polegar. Teste: com o dorso da mão repousando sobre a mesa e o polegar sobre a falange proximal do dedo indicador, o paciente tenta afastar o polegar do indicador num plano perpendicular à palma da mão, enquanto o examinador procura conter o movimento. (Obs.: o músculo abdutor longo do polegar é inervado pelo nervo radial.)

Nervo mediano (C6, C7, C8, T1). Musculo oponente do polegar. Teste: o paciente tenta tocar a ponta do dedo mínimo ou a cabeça do 5º metacarpo, enquanto a unha fica num plano paralelo à palma da mão.

Nervo mediano e ulnar (C8, T1). Primeiro músculo interósseo-lumbricóide. Teste: com a falange proximal fixa em extensão, o paciente tenta estender a falange média contra resistência. A contração do músculo interósseo, situado lateralmente à segundo metacarpo, é palpada.

Nervo ulnar ou cubital (C7, C8, T1): testar a sensibilidade táctil e dolorosa do dedo mínimo, metade ulnar do dedo anular e sobre o 5º e parte do 4º metacarpos. No cotovelo, o nervo ulnar passa por trás do epicôndilo medial.

Nervo ulnar (C7, C8, T1). Músculo flexor ulnar do carpo. Teste: o paciente tenta fletir a mão em direção ulnar ou tenta abduzir o dedo mínimo, contra resistência feita pelo examinador. Palpando, o examinador sente a contração muscular e a tensão do tendão do músculo, que se insere no osso psiforme, fixando-o para que o músculo abdutor do dedo mínimo possa agir.

Nervo ulnar (C7, C8, T1). Músculo flexor profundo dos dedos anular e mínimo. Teste: tendo as falanges médias fixas contra a mesa, o paciente procura evitar a tentativa por parte do examinador de estender a falange distal dos dedos anular e mínimo.

Nervo ulnar (C7, C8, T1). Músculo abdutor do dedo mínimo. Teste: com os dedos estendidos, o paciente tenta abduzir o dedo mínimo, contra resistência, procurando afastá-lo do dedo anular, no mesmo plano dos demais dedos. Sua extremidade proximal está fixada no osso psiforme.

Nervo ulnar (C8, T1). Primeiro interósseo dorsal. Teste: o paciente procura afastar o dedo indicador do dedo médio. Pode-se palpar a contração do músculo, situado lateralmente ao segundo metacarpo. Os músculos interósseos dorsais são supridos pelo nervo ulnar e abduzem os dedos. 

Nervo ulnar (C8, T1). Primeiro interósseo palmar. Teste: o paciente procura aproximar o dedo indicador do dedo médio. A contração do músculo, situado medialmente ao segundo metacarpo pode ser sentida. Os interósseos palmares são supridos pelo nervo ulnar e aduzem os dedos.

Nervo ulnar (C8, T1). Músculo oponente do dedo mínimo. Teste: o paciente levar a ponta do dedo mínimo de encontro à ponta do polegar.

Nervo ulnar (C8, T1). Músculo adutor do polegar. Teste: Com os dedos estendidos, o paciente aperta o polegar contra a superfície anterior da falange proximal do indicador, segurando um pedaço de papel ou outro objeto.

Nervo femoral (L1, L2, L3, L4)

Nervo femoral (L1, L2, L3). Músculo ilio-psoas. Teste: paciente sentado (ou deitado com o quadril e joelho fletidos) procura levantar o joelho, fletindo mais a coxa, contra resistência.

Nervo femoral (L2, L3, L4). Músculo quadríceps femoral. Teste: paciente sentado (ou deitado com o joelho fletido) procura estender a perna contra resistência. O músculos quadríceps é formado pelo vasto medial, vasto intermédio, vasto lateral e reto femoral. Seu tendão engloba a rótula (patela) e insere-se através do ligamento patelar na tuberosidade da tíbia.

Nervo obturador (L2,L3, L4). Músculos adutores da coxa. Teste: o paciente tenta aproximar as coxas, contra resistência.

Nervo glúteo inferior (L5, S1, S2). Músculo glúteo máximo. Teste: o paciente em decúbito ventral procura estender a coxa,  posteriormente, levantando o joelho, contra resistência

Nervo glúteo superior (L4, L5, S1). Músculos glúteos médio e mínimo. Teste: paciente em decúbito ventral com o joelho fletido, procura fazer uma rotação interna da coxa, enquanto o examinador segura a sua perna.

Nervo glúteo superior (L4, L5, S1). Músculo glúteo médio emínimo e tensor da fáscia lata. Teste: paciente em decúbito dorsal procura abduzir as pernas enquanto o examinador as segura.

Nervo ciático (L4, L5, S1, S2). Músculos bíceps femoral. Teste: paciente em decúbito ventral com a perna fletida procura fleti-la mais, contra resistência. O tendão do músculo situa-se na parte póstero-lateral do joelho. Percussão de um dedo sobre o tendão provoca contração reflexa do músculo.

Nervo ciático (L4, L5, S1, S2). Músculos semitendinoso e semimembranoso. Teste: paciente em decúbito ventral com a perna fletida procura fleti-la mais, contra resistência. Os tendões desses músculos situam-se na parte póstero-medial do joelho. Percussão de um dedo sobre o tendão provoca contração reflexa do músculo.

Nervo peroneo (fibular) comum (L4, L5, S1): sensibilidade da face anterolateral da perna e dorso do pé. O nervo peroneo comum, após passar pelo colo da fíbula, divide-se em nervo peroneo superficial e nervo peroneo profundo. O peroneo profundo inerva uma pequena área no dorso do pé sobre o primeiro e segundo artelhos e cabeça dos respectivos metatarsos.

Nervo peroneo (fibular) superficial (L5, S1). Músculos peroneo (fibular)  longo e peroneo (fibular) breve. Teste: o paciente tenta fazer um movimento de eversão do pé, procurando fazer a planta do pé voltar-se lateralmente, contra resistência. Observe a contração dos músculos e seus tendões.

Nervo peroneo profundo (L4, L5). Músculo tibial anterior. Teste: o paciente procura fazer dorsiflexão do pé, contra resistência. O músculo provoca também inversão do pé. Observe o músculo contraindo e o tendão.

Nervo peroneo (fibular) profundo (L5, S1). Músculo extensor longo dos artelhos. Teste: O paciente tenta dorsofletir os artelhos contra resistência. Observe o músculo contraindo e seus tendões.

Nervo peroneo (fibular) profundo (L5, S1). Músculo extensor longo do  hálux. Teste: o paciente tenta dorsofletir o primeiro artelho contra resistência. Observe o músculo contraindo e seu tendão..

Nervo peroneo (fibular) profundo (L5, S1). Músculo extensor curto dos artelhos. Teste: o paciente tenta dorsofletir os artelhos, contra resistência. Observe, no dorso do pé, o músculo contraindo e seus tendões.

Nervo peroneo (fibular) profundo (L5, S1). Músculo extensor curto do hálux. Teste: o paciente tenta dorsofletir o hálux contra resistência. Observe, no dorso do pé, o músculo contraindo e seu tendão.

Nervo tibial (L4, L5, S1, S2): sensibilidade da planta do pé.

Nervo tibial (S1, S2). Músculogastrocnêmio. Teste: paciente de pé com as mãos numa parede, tira um pé do chão e fica na ponta  do outro pé que é examinado.

Nervo tibial (L4, L5). Músculo tibial posterior. Teste: o paciente tenta fazer uma inversão do pé, procurando fazer a planta do pé voltar-se medialmente. O tendão situa-se posteriormente ao maléolo medial. A contração reflexa do músculo, provocada pela percussão do seu tendão, geralmente só é observada com manobras de reforço, embora muitas vezes não seja perceptível mesmo com tais manobras.

Nervo tibial (S1, S2). Músculo flexor longo dos artelhos. Teste: o paciente tenta fletir a falange distal dos artelhos (do 2º ao 5º pododactilos), contra resistência.

Nervo tibial (S1, S2). Músculo flexor longo do hálux. Teste: o paciente tenta fletir a falange distal do primeiro artelho, contra resitência.

LESÕES DE NERVOS ESPINHAIS

Ao examinar a contração muscular, além da intensidade da força e da extensão do movimento, observar a contração muscular e a tensão do tendão, visualmente e à palpação. Avalie também o trofismo (grau de desenvolvimento do músculo), tônus, reflexo. A tabela que segue, elaborada pelo Conselho de Pesquisa Médica Britânico, é comumente usada na avaliação da força muscular.

0          Ausência de contração.

1          Contração muscular perceptível, sem provocar movimento.

2          Movimento presente apenas quando a gravidade é eliminada.

3          Movimento apenas contra a força da gravidade.

4          Força subnormal contra gravidade e resistência.

5          Força normal, total.

A percussão sobre a área de lesão parcial de um nervo pode provocar sensação de formigamento distal (sinal de Tinel).

Lesão do nervo supraescapular (C5, C6)

Paralisia dos músculos supraespinhoso e infraespinhoso. Perda de força para rotação externa e abdução inicial do braço.

Lesão do nervo torácico longo (C5, C6, C7, C8

Lesão em trabalhadores que carregam objetos pesados no ombro. Paralisia do músculo serrátil anterior. Protrusão da escápula quando tenta empurrar uma parede com as mãos.

Lesão do nervo axilar ou circunflexo (C5, C6)

Paralisia dos músculos deltóide e redondo menor.  Perda de sensibilidade no território de inervação tegumentar do nervo. Fratura o luxação da cabeça do úmero. Perda de força para movimentos de abdução, anteversão e retroversão do braço.

Lesão do nervo radial

Compressão contra a borda superior do encosto de uma cadeira (Friday night syndrome), contra a borda de um colchão ou de uma muleta. Fratura do úmero, facada, tiro. Dependendo da altura da lesão, paralisia dos músculos tríceps, braquioradial, extensores radial e ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor longo e curto do polegar, extensor do indicador, abdutor longo do polegar. Paralisia dos músculos extensores do punho e dos dedos. Mão caída ou mão em gota. Perda de sensibilidade tegumentar em seu território no dorso da mão.

Lesão do nervo músculo-cutâneo (C5, C6)

Paralisia dos músculos bíceps braquial, coracobraquial e braquial. Perda de força para flexão e supinação do antebraço, perda de sensibilidade na face lateral do antebraço, perda do reflexo bicipital. (Flexão do antebraço é feita pelo músculo braquioradial, inervado pelo nervo radial).

Lesão do nervo mediano (C5, C6, C7, C8, T1)

Paralisia dos músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos polegar e indicador, flexor longo do polegar, abdutor  curto do polegar, oponente do polegar, primeiro e segundo lumbricoides. Como resultado da lesão proximal do nervo mediano ocorre, portanto, perda de força para pronação do antebraço, flexão do punho, flexão do polegar, indicador e dedo médio, oposição do polegar, atrofia da eminência tenar, perda de sensibilidade tegumentar em seu território na mão. Lesão do nervo no punho causa paralisia e atrofia dos músculos da eminência tênar, incluindo o opositor do polegar.

Uma forma comum de lesão do nervo mediano é a que decorre de sua compressão no punho (síndrome do túnel do carpo), mais comum em mulheres, geralmente após 30 anos de idade. A compressão pode ser causada por edema dos tecidos do túnel. São fatores predisponentes hipotiroidismo, diabete, gravidez, obesidade, etilismo, artrite reumatoide. Parestesias (formigamento), hipoestesia, dor local que pode estender para os dedos e o cotovelo. Flexão do punho por um minuto ou mais pode provocar os sintomas (sinal de Phalen). Percussão do nervo no punho pode causar dor que se irradia para os dedos (sinal de Tinel). A cirurgia corretiva consiste na secção do retináculo flexor do carpo, que constitui o teto do túnel.

Lesão do nervo ulnar (C7, C8, T1)

Comumente comprimido no cotovelo durante o sono. Pode ser comprimido quando se descansa o cotovelo sobre uma superfície dura (mesa, descanso de poltrona, colchão). Pode ser lesado por movimentos repetitivos como de um serralheiro ou violinista. Outros mecanismos lesivos são neuropatias infecciosas (hanseníase), contusão, luxação ou fratura do cotovelo, tiros, facadas. Perda de sensibilidade em seu território, na mão. Paralisia dos músculos flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos médio e anular, abdutor do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo, terceiro e quarto lumbricoides (dedos anular e mínimo), interósseos palmares e dorsais, adutor do polegar. Vários músculos da mão ficam paralisados. Perda de força para fletir o punho, abduzir o dedo mínimo, fletir os dedos mínimo e anular, aduzir o polegar, fazer oposição com o dedo mínimo, abduzir ou aduzir os dedos. A paralisia do adutor do polegar faz com que, ao ser solicitado a segurar uma folha de papel aduzindo o polegar contra o indicador estendido, o paciente flexiona a falange distal do polegar (contrai o músculo flexor longo do polegar suprido pelo n. mediano - sinal de Froment). Atrofia dos interósseos e da eminência hipotenar. Quando o paciente tenta estender os dedos, o 4º e 5º quirodáctilos ficam estendidos nas articulações metacarpofalangeanas e fletidos nas articulações interfalangeanas proximais e distais - garra ulnar. A  garra ulnar resulta da paralisia dos dois lumbricoides mediais (quando normais, fletem as articulações metacarpofalangeanas dos dedos anular e mínmo).

Lesão do nervo obturador (L2, L3, L4)

Incomum. Paralisia dos músculos adutor breve, adutor longo, grácil e adutor magno. Perda de força para aduzir a coxa.

Lesão do nervo femoral (L2, L3, L4)

Pode ser lesado por fraturas da pelve ou do fêmur, diabete. Paralisia dos músculos ilíaco, psoas e quadríceps. Perda de força para fletir a coxa e estender a perna. Dificuldade em subir escadas. Perda do reflexo patelar. Perda de sensibilidade na superfície anteromedial da coxa e da perna.

Lesão do nervo cutâneo lateral da coxa (L2, L3)

Supre a pele na superfície ântero-lateral da coxa. Lesão desse nervo pode causar a meralgia parestésica, com disestesias (formigamento, queimação) e perda de sensibilidade, mais comum em homens.

Lesão do nervo ciático (L4, L5, S1, S2, S3)

Tiros, facadas, injeção intramuscular errônea. Paralisia dos músculos bíceps femoral, semitendinoso, semimembrano e dos músculos e pele supridos pelos nervos tibial e fibular comum. 

Lesão do nervo peroneo (fibular) comum (L4, L5, S1)

É muito vulnerável a lesões traumáticas em seu trajeto pelo colo da fíbula. Perda de sensibilidade na superfície ântero-lateral da perna e dorsal do pé. Paralisia dos músculos fibular longo, fibular curto, tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor longo do hálux, extensor curto dos artelhos, extensor curto do hálux. Pé caído e invertido.  Não consegue dorsifletir o pé nem os artelhos. Ao caminhar, para não arrastar o pé, levanta o joelho – marcha escarvante, marcha equina, marcha do pé caído, ou steppage gait.

Lesão do nervo tibial (L4, L5, S1, S2)

Perda de sensibilidade na superfície plantar do pé. Paralisia dos músculos gastrocnêmio, sóleo, tibial posterior, flexor longo dos artelhos, flexor longo do hálux, flexor curto dos artelhos, flexor curto do hálux, interósseos. Perda de força para fletir o pé, inverter o pé, fletir os artelhos. Dificuldade em se apoiar na ponta do pé.

LESÕES DE RAÍZES NERVOSAS

As raízes nervosas são frequentemente lesadas por compressão por hérnias de disco.

Compressão da raiz C5. Geralmente causada por hérnia de disco C4-C5. Cérvico-braquialgia. Perda de força do músculo deltoide. Hipoestesia no ombro. Reflexos bicipital e braquiorradial hipoativos. Comum.

Compressão da raiz C6. Geralmente causada por hérnia de disco C5-C6. Cérvico-braquialgia. Reflexos bicipital e braquiorradial hipoativos. Perda de força para flexão do antebraço. Hipoestesia na face lateral do antebraço e polegar. Comum.

Compressão da raiz C7. Geralmente causada por hérnia de disco C6-C7. Cérvico-braquialgia. Perda de força do músculo tríceps com dificuldade na extensão do antebraço. Hiporreflexia tricipital. Hipoestesia nos dedos indicador e médio. 

Compressão da raiz C8. Geralmente causada por hérnia de disco C7-T1. Cérvico-braquialgia. Perda de força nos músculos interósseos. Hipoestesia nos dedos anular e mínimo. Sndrome de Horner homolateral (miose, anidrose, ptose palpebral discreta, e pele quente). Hiporreflexia do flexor dos dedos.

A distribuição dos dermátomos nas mãos é variável, mas, como regra, o polegar é suprido por C6, o dedo médio por C7 e o mínimo por C8.

Compressão da raiz L4. Geralmente causada por hérnia de disco L3-L4. A dor lombar irradia para a face ântero-lateral da coxa. Perda de força do músculo quadríceps com dificuldade em subir escadas com o membro fraco. Hiporreflexia patelar. Hipoestesia na face ântero-lateral da coxa. Sinal de Lasègue invertido: com o paciente em decúbito ventral, a coxa é elevada em movimento de extensão, reproduzindo a dor.

Compressão da raiz L5. Muito comum, constituindo 45% das hérnias lombares. Geralmente causada por hérnia de disco L4-L5. Dor lombar irradia-se como dor ciática na nádega, face póstero-lateral da coxa, lateral do joelho, e anterolateral da perna. Hipoestesia e parestesia (formigamento) na face anterolateral da perna, dorso do pé e três artelhos mediais (1º, 2º, 3º).  Perda de força do músculo tibial anterior e extensores dos artelhos. Dificuldade em andar nos calcanhares com o membro afetado. Hiporreflexia tibial posterior. Sinal de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro inferior estendido, o que reproduz a dor irradiada.

Compressão da raiz S1. Muito comum, constituindo outros 45% das hérnias lombares. Geralmente causada por hérnia de disco L5-S1.  Dor lombo-sacra que se irradia como ciática para a nádega, face posterior da coxa e da perna e calcanhar. Hipoestesia e parestesia (formigamento) na face posterior da perna e lateral do pé, incluindo o 5º artelho. Perda de força no gastrocnêmio e sóleo, com atrofia e redução da circunferência da perna. Dificuldade em andar na ponta dos pés com o membro afetado. Hiporreflexia aquiliana. Sinal de Lasègue: estando o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro inferior o que reproduz a dor irradiada.

Sindrome da cauda equina. Geralmente causada por compressão das raízes lombares e sacrais que compõem a cauda equina, por tumores, hérnia discal, ou trauma lombar. Anestesia em sela. Incontinência vesical e fecal. Paralisia flácida dos músculos supridos pelas raízes afetadas. Arreflexia aquiliana. Síndrome da cauda equina aguda constitui urgência médica.

LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL

1) Nas lesões superiores do plexo braquial, que envolvem a quinta e sexta raízes cervicais (C5 e C6) ou o tronco superior, tem-se a paralisia de Erb-Duchenne. Podem ser causadas por tração na cabeça ou ombro, quedas, parto pélvico, facadas, tiros. Há paralisia do deltóide, bíceps, braquial, braquioradial, supra e infraespinhoso, rombóide. O braço fica dependurado ao lado do tronco, em adução e rotação interna, e o antebraço em extensão e pronação. O paciente não consegue abduzir o braço, fletir ou supinar o antebraço. Reflexo bicipital ausente. Perda de sensibilidade na face externa do braço, antebraço e mão.

2) Nas lesões inferiores do plexo braquial, que envolvem a oitava raiz cervical e primeira raiz dorsal (C8 e T1), o tronco inferior ou o cordão medial, tem-se a paralisia de Dejerine-Klumpke. Podem ser causadas por tração do braço ou ombro em hiperabdução, luxação da cabeça do úmero, fratura da clavícula, costela cervical. Paralisia dos músculos da mão e síndrome de Horner (miose, anidrose, ptose palpebral discreta).  Hipoestesia na parte medial do braço, antebraço e mão.

3) Nas lesões médias do plexo braquial, que envolvem apenas a sétima raiz cervical (C7) ou o tronco médio, tem-se a paralisia de Remak, e são raras. Perda de força dos extensores do antebraço, do punho e dos dedos, e reflexo tricipital hipoativo. Hipoestesia na região posterior do braço, do antebraço, dorso da mão e dedo médio.

LEITURA RECOMENDADA

·        Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part I – Anatomy and Physiology. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part II Neurologic and Neuromuscular Disorders. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Netter FH. Volume 8. Musculoskeletal System. Parti I – Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger.

·        Conselho Editorial da Revista Brain. Guia de Exame do Sistema Nervoso Periférico. São Paulo: Editora Manole Ltda, 1987. 

·        Brain L, Walton JN. Brain’s Diseases of the Nervous System. London: Oxford University Press.

·        Rowland LP. Merritts’s Textbook of Neurology. Baltimore: Williams & Wilkins, 9th ed, 1995.

·        Campbell WW. De Jong - O Exame Neurológico. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan SA, 2007.