VISÃO

Henrique S. Ivamoto

                                       Os raios luminosos refletidos pelos objetos são captados pelos olhos. Atravessam a película de lágrima que reveste a córnea, a córnea, o humor aquoso, a pupila (abertura central da íris), o cristalino, o humor vítreo e incidem sobre a retina, onde há receptores para estímulos luminosos. Os raios sofrem grande refração ao passarem pela interface ar-lágrima,  cujos índices de refração são bastante diversos. Depois, nas interfaces lágrima-córnea, córnea-aquoso, aquoso-cristalino, cristalino-vítreo. A parte óptica do sistema visual inverte as imagens. Objetos situados na parte superior do campo visual projetam-se na hemiretina inferior, enquanto os da parte inferior projetam na hemiretina superior. Objetos situados na parte direita do campo visual projetam-se na hemiretina esquerda, enquanto os da parte esquerda projetam-se na hemireretina direita. Os fotoreceptores (cones e bastonetes) são transdutores que transformam a energia luminosa (estímulo visual) em energia elétrica (impulsos nervosos). A inervação das máculas, situadas na região central das retinas, é muito grande, o que permite a visão em detalhes. Na retina inicia-se a parte nervosa do sistema visual. Esses impulsos transitam pelo sistema nervoso até alcançarem o córtex visual primário (área 17), situado nos lábios da fissura calcarina dos lobos occipitais.

Os estímulos procedentes das hemiretinas inferiores transitam pela parte inferior dos nervos ópticos, dos segundo nervos cranianos, do quiasma óptico, dos tratos ópticos, das radiações ópticas (porção temporal) e terminam no lábio inferior da fissura calcarina. Os estímulos procedentes das hemiretinas superiores transitam pela parte superior dos nervos ópticos, do quiasma óptico, dos tratos ópticos, das radiações ópticas (porção parietal) e terminam no lábio superior da fissura calcarina.

Os estímulos procedentes das hemiretinas esquerdas transitam pelo lado esquerdo dos nervos ópticos. No quiasma óptico, os estímulos oriundos do olho direito cruzam para o lado esquerdo e se juntam aos oriundos do olho esquerdo. Seguem pelo trato óptico esquerdo, pelo corpo geniculado lateral esquerdo, pelas radiações ópticas do hemisfério cerebral esquerdo e terminam nos lábios da fissura calcarina do lobo occipital esquerdo. Os estímulos procedentes das hemiretinas direitas transitam pelo lado direito dos nervos ópticos. No quiasma, os oriundos do olho esquerdo cruzam para o lado direito, juntam-se aos oriundos do olho direito e seguem pelo trato óptico direito, pelo corpo geniculado lateral direito, pelas radições ópticas do hemisfério cerebral direito e terminam nos lábios da fissura calcarina do lobo occipital direito.

No quiasma óptico há uma decussão parcial das fibras do nervo óptico, em que as fibras procedentes das hemirretinas nasais cruzam para os tratos ópticos opostos enquanto as fibras procedentes das hemirretinas laterais permanecem dos mesmos lados. Assim, as procedentes da hemirretina nasal esquerda cruzam para o trato óptico direito e as procedentes da hemirreina nasal direita cruzam para o trato óptico esquerdo. Os corpos geniculados laterais são relays talâmicos do sistema visual.

LESÕES

Lesões tóxicas do nervo óptico geralmente provocam perda do campo visual central no olho afetado. Lesão completa do nervo óptico leva à cegueira do olho correspondente.

Lesões retroquiasmáticas esquerdas (trato óptico, corpo geniculado, radiações ópticas ou córtex visual esquerdos) provocam perda de campo visual direito (hemianopsia homônima direita). Lesões retroquiasmáticas direitas provocam perda de campo visual esquerdo (hemianopsia homônima esquerda).

Lesões das radiações opticas inferiores (temporo-occipitais) direitas ou no lábio inferior da fissura calcarina (língula) direita provocam perda nos quadrantes superiores esquerdos dos campos visuais (quadrantanopsia homônima superior esquerda).

Lesões das radiações ópticas superiores (parieto-occipitais) direitas ou no lábio superior da fissura calcarina (cúneo) direita provocam perda de campo visual nos quadrantes inferiores esquerdos dos campos visuais (quadrantanopsia homônima inferior esquerda). Perdas importantes de campo visual são comuns como sequelas de acidentes vasculares cerebrais e traumatismos cranioencefálicos.

Tumores hipofisários podem comprimir o quiasma óptico em sua parte inferior. Quando centrados, provocam perda inicialmente nos campos visuais temporais superiores, bilateralmente, avançando para uma quadrantanopsia temporal heterônima superior bilateral. Em seguida, hemianopsia temporal heterônima bilateral. Depois, perda também dos campos visuais nasais superiores. Finalmente, perda total dos campos visuais, isto é, cegueira. Essa seqüência, levando à cegueira, pode ser interrompido por uma retirada cirúrgica do tumor. Quando a cirurgia é precoce, há reversão completa da perda visual. 

As fibras retroquiasmáticas e as que partem dos corpos geniculados laterais ocupam posições inicialmente não muito precisas, mas que se tornam mais precisas à medida que se aproximam do córtex visual primário (área 17). Por essa razão, lesões na área 17 provocam perdas de campos visuais direito e esquerdo, que são côngruas, isto é, em que as perdas dos campos visuais dos olhos direito e esquerdo são idênticas. Lesões anteriores (tratos ópticos ou porções iniciais dos tratos geniculocalcarinos), distantes do córtex visual, provocam perdas visuais incôngruas, isto é, em que são semelhantes mas não idênticas.

A papila do nervo óptico é uma área do fundo do olho desprovida de fotoreceptores e a ela corresponde uma mancha cega fisiológica.

CAMPIMETRIA OU PERIMETRIA

Campimetria ou perimetria é o mapeamento quantitativo da acuidade visual em todas porções do campo visual. Cada olho é avaliado individualmente. Enquanto o paciente olha, com um olho, para um ponto fixo à sua frente, um objeto esférico é apresentado, a partir de posições variáveis, para captar o campo de visão desse olho. Objetos frequentemente utilizados são alfinetes com cabeça esférica de diversos tamanhos (1 mm, 2 mm, 3 mm, 5 mm. 10 mm) e cores (brancos, vermelhos, azuis), que são fixados em pontas de hastes finas. Há necessidade de o fundo proporcionar um contraste adequado ao objeto testado.

Um perímetro muito útil para pacientes neurológicos, pois estudam bem a visão central, é a tela tangente, geralmente de cor preta. O alfinete (p.ex., com esfera branca de 3 mm de diâmetro) é fixado na ponta de uma haste fina, de cor preta, para serem apresentados ao paciente. A iluminação deve ser adequada. Há outros perímetros como o de Goldmann, de Tïbingen, de Aimark, de Ferree-Rand e auto-plot.

Uma perimetria mais simples é a de confrontação. Paciente e examinador ficam sentados, frente a frente. O paciente cobre ou fecha seu olho esquerdo, e o médico, seu olho direito. Com o olho direito, o paciente fixa seu olhar no olho esquerdo do examinador. Com o olho esquerdo, o examinador fixa seu olhar no olho direito do paciente. O médico segura, em cada mão, uma haste de cor preta com um objeto esférico de, p. ex., 3 milímetros de diâmetro, de cor branca, fixo em sua ponta. O examinador mantém as esferas em posições diametralmente opostas e fora do campo de visão. O campo de teste onde a esfera é apresentada é um plano vertical situado à meia distância entre o olho do paciente e o do examinador. O examinador confronta o campo visual do paciente com o seu. Movimentando uma das mãos, aproxima a esfera a partir da periferia em direção ao centro. Quando o examinador começa a ver a esfera, o paciente deverá também começar a vê-la. A iluminação da esfera deve ser adequada. Atrás do médico deverá haver uma parede, cortina ou tela preta, que camufle as hastes pretas e permita uma adequada contrastação das esferas brancas.

Numa confrontação menos precisa, que permite identificar apenas defeitos de campo visual mais extensos e densos, o médico usa seus dedos ou duas canetas como objetos-teste.

ACUIDADE VISUAL

Ao neurologista importa a acuidade visual testada com eventuais defeitos refrativos corrigidos, isto é, o paciente é examinado com seus óculos. Miopia, hipermetropia e astigmatismo são causados por distúrbios na parte óptica e não neurológica do olho. O oftalmologista utiliza letras, números e sinais colocados a uma distância de 6 metros ou 20 pés do paciente. O neurologista pode avaliar a acuidade visual utilizando cartões como os de Snellen, Rosenbaum e de Jaeger. Na falta de um cartão próprio, use um texto com letras pequenas, como uma lista telefônica.

BIBLIOGRAFIA

1.      Harrington DO: The visual fields. Saint Louis, 1971, C.V.Mosby Co, 1971.

2.   Ivamoto H.S., Wallman L.J.: Optic and peripheral neuritis associated with chloramphenicol therapy. Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgery, Supplementary Scientific Session, October 1975, Ponte Vedra Beach, Florida, U.S.A..