Movimentos oculares

Henrique S. Ivamoto

Os olhos ficam dentro das órbitas, estruturas ósseas do crânio. As órbitas têm formato cônico, com o ápice situado posterior e medialmente. Suas paredes mediais são paralelas ao plano sagital, enquanto suas paredes laterais formam um ângulo de 45 graus com aquele. Os eixos longitudinais das órbitas, iniciando nos ápices e direcionados aos centros das bases, isto é, ao centro da entradas das órbitas, formam um ângulo de 23 graus com o plano sagital. No ápice do cone orbitário situa-se o canal óptico ou buraco óptico, com 7 milímetros de comprimento, que liga a cavidade orbitária com a cavidade craniana. Pelo canal óptico passa o nervo óptico e a artéria oftálmica. Preso ao periósteo no interior do buraco óptico, há um anel fibroso, disposto em torno do canal óptico, o ânulo de Zinn, que serve de base onde se ancoram a maioria dos músculos extrínsecos do olho em suas origens.

Há seis músculos extraoculares que movem o olho: o reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior (inervados pelo oculomotor ou motor ocular comum, III nervo craniano), o oblíquo superior (inervado pelo troclear, IV nervo craniano) e o reto lateral (inervado pelo abducente, VI nervo craniano). O músculo oblíquo inferior origina-se na porção anterior da órbita. Os outros cinco músculos extrínsecos do olho originam-se no ânulo de Zinn.

O músculos retos superior e inferior, originando-se no anel de Zinn, dirigem-se anterior e lateralmente, formando um ângulo de 23 graus com o plano sagital, e inserem-se respectivamente na superfície ântero-superior e ântero-inferior do olho. Os músculos retos medial e lateral, originando-se no anel de Zinn, dirigem-se anteriormente e inserem-se, respectivamente, na superfície ântero-medial e ântero-lateral do olho.

O músculo oblíquo superior origina-se no ânulo de Zinn e dirige-se anteriormente, junto à parte superior da parede medial da órbita, onde seu tendão passa pela tróclea e muda de direção, direcionando-se posteriormente, inferiormente e lateralmente, inserindo-se no quadrante posterior, superior e lateral do olho. O tendão forma um ângulo de 55 graus com o eixo anteroposterior do olho no plano horizontal quando o olho se encontra na posição primária.

O músculo oblíquo inferior origina-se num tendão situado adjacente à margem inferior e lateral da fossa lacrimal, direciona-se posteriormente e lateralmente inserindo-se no quadrante posterior, inferior e lateral do olho. O eixo do músculo forma um ângulo de 50 graus com o eixo anteroposterior do olho no plano horizontal, quando este se encontra na posição primária.

Duções, versões e vergências

Os movimentos de um olho são chamados duções: adução (rotação do olho em direção nasal), abdução (rotação do olho em direção à têmpora), supradução ou elevação (rotação do olho para cima), infradução ou abaixamento (rotação do olho para baixo), inciclodução (rotação do olho em torno do eixo ântero-posterior, de forma que a parte superior do seu meridiano vertical inclina-se medialmente) e exciclodução (rotação do olho de forma que a parte superior do seu meridiano vertical inclina-se lateralmente).

Os movimentos conjugados dos olhos na mesma direção são chamados versões: dextroversão (os dois olhos movimentam-se para a direita), levoversão (os dois olhos movimentam-se para a esquerda), supraversão (os dois olhos movimentam-se para cima), infraversão (os dois olhos movimentam-se para baixo), dextrocicloversão (os dois olhos inclinam-se para a direita), levocicloversão (os dois olhos inclinam-se para a esquerda).

Os movimentos dos olhos em direções opostas são chamados vergências: convergência (o olho direito movimenta-se para a esquerda e o olho esquerdo movimenta-se para a direita), divergência (o olho direito movimenta-se para a direita e o olho esquerdo movimenta-se para a esquerda), inciclovergência (o olho direito inclina-se para a esquerda e o esquerdo inclina-se para a direita), exciclovergência (o olho direito inclina-se para a direita e o esquerdo inclina-se para a esquerda).

Ações dos músculos extraoculares

Os músculos horizontais dos olhos são o reto medial e o reto lateral. Cada um desses músculos promove apenas um tipo de movimento no plano horizontal, adução ou abdução. O músculo reto medial provoca adução do olho e o músculo reto lateral provoca abdução do olho.

Os demais músculos extraoculares são chamados verticais. De acordo com a posição em que se encontra o olho, a contração de cada um dos músculos verticais pode provocar três tipos diferentes de movimentos oculares.

Consideremos o músculo reto superior do olho direito. Na posição primária, em que o olho está voltado diretamente em frente, o eixo óptico do olho forma um ângulo de 23 graus com o eixo longitudinal do músculo. Nessa posição, a contração do músculo provocará supradução, adução e inciclodução do olho. Se o olho estiver abduzido num ângulo de 23 graus, o eixo longitudinal do olho coincidirá com o eixo longitudinal do músculo, e a contração deste provocará apenas sua forte supradução. Se o olho estiver aduzido maximamente, a contração do músculo provocará forte inciclodução e adução. Se o olho estiver abduzido num ângulo superior a 23 graus, a contração do músculo provocará supradução, abdução e exciclodução.

Consideremos agora o músculo oblíquo superior. A posição da tróclea, que muda a direção do tendão, atua como origem efetiva do músculo. Como olho na posição primária, o tendão do músculo forma um ângulo de 55 graus com o eixo longitudinal do olho num plano horizontal. A contração do músculo provoca infradução, inciclodução e abdução do olho. Se o olho estiver aduzido 55 graus, o seu eixo longitudinal estará paralelo ao eixo do tendão e a contração do músculo provoca forte infradução, desaparecendo as funções inciclodutora e abdutora. Quando o olho estiver abduzido 35 graus, o eixo longitudinal do olho forma um ângulo de 90 graus com o tendão, e a contração do músculo provoca forte inciclodução, além de abdução, desaparecendo a função inciclodutora.

Paralisias de músculos extraoculares

A lesão do nervo oculomotor (III) direito provoca paralisia dos músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, além do músculo esfíncter pupilar (resultando em midríase, dilatação pupilar) e do elevador da pálpebra (resultando em ptose palpebral) do lado direito. A paralisia do músculo reto medial leva à perda de sua função adutora. A queixa de diplopia piora quando o paciente procura olhar um objeto situado na direção em que o músculo paralisado moveria o olho. Assim, a diplopia aumenta quando o objeto é colocado à esquerda do paciente. Tratando-se de lesão parcial do nervo oculomotor, ocorre uma paresia, fraqueza desses músculos, e o paciente aduz o olho apenas parcialmente. 

            A lesão do nervo troclear (IV) direito provoca paralisia do músculo oblíquo superior direito (incicloductor) e o paciente inclina a cabeça para a esquerda para atenuar a diplopia. A diplopia piora quando olha para baixo (p. ex., ao descer uma escada ou ler um livro sobre a mesa), para a esquerda e quando a cabeça está inclinada para a direita. 

            A lesão do nervo abducente (VI) direito provoca paralisia do músculo reto lateral direito, que perde sua função abdutora. A diplopia piora quando o objeto está para o lado direito do paciente.

CONTROLE CORTICAL DA MOVIMENTAÇÃO OCULAR

            Dos centros oculares frontais, nas áreas 8 de Brodmann, situadas nos lobos frontais, partem estímulos para núcleos do tronco encefálico para a realização de movimentos sacádicos dos olhos, que são voluntários, retilíneos, rápidos, efetuados a uma velocidade de 400 a 600 graus por segundo. Os movimentos sacádicos são utilizados quando o sujeito, que está olhando para um objeto, dirige seu olhar a outro objeto. Os olhos são lançados rapidamente na direção desse objeto.

Dos centros oculares occipitais, situados nas áreas 18 e 19 dos lobos occipitais, partem os comandos para os movimentos persecutórios dos olhos, cuja velocidade depende da velocidade do objeto focalizado, até o máximo de 45 graus por segundo, e cuja trajetória e direção varia de acordo com o movimento relativo do objeto. Os movimentos persecutórios são utilizados para manter o objeto de interesse em foco, quando o objeto ou o sujeito movimentam-se, um em relação ao outro.

A estimulação de uma dessas áreas no hemisfério cerebral esquerdo provoca movimentação dos olhos para o lado direito, enquanto que a estimulação no hemisfério direito movimenta os olhos para a esquerda. A estimulação da parte superior dessas áreas cerebrais provoca o movimento dos olhos para baixo, enquanto a estimulação da parte inferior provoca o movimento dos olhos para cima.

            As fibras corticais que conduzem os estímulos para movimentos horizontais dos olhos decussam e projetam-se na área parabducente, situada na porção distal da ponte, próximo ao núcleo do nervo abducente. Da área parabducente direita, partem fibras que vão ao núcleo do abducente (VI) direito, e outras fibras que, cruzando a linha média, através do fascículo longitudinal medial contralateral, terminam no núcleo do músculo reto medial do complexo nuclear oculomotor (III) esquerdo. Assim, por exemplo, quando a área 8 direita é estimulada, os olhos realizam movimento sacádico conjugado para o lado esquerdo.

            Os núcleos dos nervos motores oculares estão conectados entre si e com a área parabducente e também com os núcleos vestibulares, através dos dois fascículos longitudinais mediais, direito e esquerdo, paralelos entre si, situados próximos à linha média, ventralmente ao aqueduto, estendendo-se por todo o tronco encefálico.

            As fibras corticais que conduzem os estímulos para movimentos verticais dos olhos atravessam a comissura posterior e terminam nos complexos nucleares oculomotores (III) de onde saem as fibras nervosas para os músculos retos superiores, retos inferiores e oblíquos inferiores e nos núcleos trocleares (IV), de onde saem os nervos para os músculos oblíquos superiores. O complexo nuclear oculomotor e o núcleo do nervo troclear situam-se no mesencéfalo. (Segundo uma antiga hipótese, posteriormente contestada, o relay dessas fibras cortico-mesencefálicas ocorreria nos colículos superiores.) A estimulação da porção superior das áreas oculares corticais frontais ou das áreas oculares occipitais, provoca a contração dos músculos retos inferiores e oblíquos superiores, resultando em infraversão dos olhos. A estimulação das porções inferiores das áreas corticais provoca supraversão dos olhos.

Movimentos oculares errantes ("roving eye moviments")

            São movimentos lentos, conjugados ou desconjugados, para a direita e para a esquerda, ou verticais. São freqüentemente observados no sono normal. Sua presença indica integridade das áreas do tronco encefálico relacionados com a movimentação ocular. Se o paciente estiver comatoso, sua presença sugere que a lesão está situada acima do tronco encefálico. Uma pessoa normal, durante o sono, apresenta movimentos oculares lentos semelhantes.

ALTERAÇÕES NOS MOVIMENTOS OCULARES

            1) Desvio conjugado dos olhos

Um paciente torporoso ou comatoso com lesão frontal direita tem os olhos desviados conjugadamente para a direita, devido ao predomínio do tono da área ocular frontal esquerda. Daí dizer-se que um paciente com lesão cerebral "olha para o lado da lesão".

Um paciente torporoso ou comatoso com lesão pontina direita, tem os olhos desviados conjugadamente para a esquerda, devido à perda de conexão dos estímulos procedentes da área ocular frontal esquerda. Diz-se então que um paciente com lesão pontina "olha para o lado oposto ao da lesão".

            Assim, o desvio conjugado dos olhos para o lado oposto ao dos membros paralisados indica lesão hemisférica cerebral. Desvio conjugado dos olhos para o lado dos membros paralisados indica lesão pontina.

2) "Ocular bobbing"

            São movimentos rápidos dos olhos para baixo, seguidos de retorno lento à posição primária de repouso. Lembra o movimento de um manjolo ou bate-estacas. Indica lesão pontina distal, geralmente provocada por acidente vascular cerebral.

3) Paralisia ocular horizontal

Os músculos horizontais dos olhos são os retos mediais (III nervos) e retos laterais (VI nervos). Com a lesão oculomotora (III nervo) completa, ocorre paralisia do músculo reto medial e o olho não se movimenta medialmente, isto é, não aduz. Com a lesão abducente (VI nervo) completa, ocorre paralisia do músculo reto lateral e o olho não se movimenta lateralmente, isto é, não abduz. A avaliação dos músculos horizontais dos olhos (reto medial e reto lateral) é muito mais simples do que a avaliação dos músculos verticais dos olhos.

4) Paralisia de supraversão dos olhos

A impossibilidade de o paciente fazer supraversão pode ser provocado por lesão do teto mesencefálico, como na síndrome de Parinaud provocada por um pinealoma.

            5) Oftalmoplegia internuclear.

            A lesão do fascículo longitudinal medial de um lado, por exemplo o direito, acarreta perda da conexão da área parabducente esquerda com o núcleo do oculomotor direito. Assim, quando o paciente tenta olhar para a esquerda, o olho esquerdo abduz (e apresenta nistagmo) mas o olho direito não aduz. Contudo, esses pacientes conseguem fazer convergência dos olhos, indicando que os músculos retos mediais e os nervos oculomotores estão íntegros. A convergência é mediada pelo mesencéfalo e independe de conexões pontinas. Lesões isquêmicas unilaterais provocam lesão unilateral do fascículo longitudinal medial. Por outro lado, lesões hemorrágicas, tumores e placas de esclerose múltipla, por não se deterem na linha média, geralmente lesam ambos fascículos, dada sua mútua proximidade.

REFLEXOS OCULOCEFÁLICOS

            Girando-se a cabeça de um paciente para um lado ocorre estimulação dos canais semicirculares e dos receptores profundos dos músculos cervicais. Esses estímulos provocam a estimulação reflexa dos músculos extrínsecos dos olhos para que realizem uma movimentação corretiva dos olhos no sentido oposto. É o reflexo oculocefálico. O resultado é conhecido como "olhos de boneca". O objetivo do reflexo é manter os olhos focalizados no objeto de interesse.

             Sua presença é facilmente observada no indivíduo torporoso ou comatoso. Quando se gira a cabeça de tal forma que a face se volte para a esquerda, os olhos viram para a direita. Quando se gira a cabeça para a direita, os olhos viram para a esquerda. Se a cabeça for girada para cima, os olhos giram para baixo. Se for girada para baixo, os olhos giram para cima. Os olhos giram no sentido contrário ao da movimentação da cabeça. No indivíduo totalmente desperto o reflexo não é notado, pois os impulsos oriundos dos centros oculares frontais são mais poderosos e o indivíduo olha para onde for de seu interesse.

REFLEXOS OCULOVESTIBULARES

            São testados através de provas calóricas. No paciente em decúbito dorsal, levanta-se a cabeça de tal forma que o seu eixo longitudinal forme um ângulo de trinta graus com o plano horizontal. Nessa posição, os canais semi-circulares horizontais ou laterais encontram-se verticalizados. Coloca-se água e gelo numa cuba e aguarda-se o resfriamento a zero grau. Usando-se uma seringa e um cateter, introduz-se, vagarosamente, água gelada no conduto auditivo externo, para, com o banho, resfriá-lo. O resfriamento envolve a membrana timpânica, ouvido médio, parede lateral do ouvido interno e da endolinfa do canal semi-circular lateral, que iniciará uma corrente de convecção que estimulará a crista, dando a falsa percepção de rotação da cabeça para o lado oposto, provocando um movimento reflexo dos olhos, lento, tônico, em direção ao ouvido resfriado, que é seguido por um movimento rápido, clônico, de retorno à posição primária, inicial, em que os olhos tendem a se voltar para o objeto de interesse do sujeito. O movimento lento, tônico, em direção ao ouvido resfriado, é provocado pelo reflexo oculovestibular. O movimento de retôrno à posição ocular inicial, rápido, clônico, é provocado por ação dos impulsos corticais frontais de fixação, originários da área 8. O movimento tônico-clônico resultante é  um nistagmo. No indivíduo consciente também ocorrerá o nistagmo descrito.

            No paciente comatoso com lesão cerebral e preservação do tronco encefálico, ocorrerá um desvio tônico, lento e extenso dos olhos, em direção ao ouvido resfriado. A ausência de estimulação frontal corretiva provocada pelo estado comatoso,  levará à falta da fase clônica, rápida. O mesmo resultado é observado no paciente que, embora consciente, apresente lesão bifrontal ou cerebral difusa.

            A presença de resposta completa dos dois olhos nos dois sentidos, direito e esquerdo, indica integridade funcional das várias estruturas envolvidas no mecanismo:  canais semi-circulares, nervos vestibulares (VIII), núcleos vestibulares (bulbo), fascículos longitudinais mediais, núcleos abducentes (parte distal da ponte), nervos abducentes (VI), núcleo oculomotor (mesencéfalo proximal) e nervos oculomotores (III). Indica, pois, integridade funcional de extensa área do tronco encefálico e  desses nervos.

            Com lesão completa do nervo oculomotor (III) direito, o olho direito não aduz, não cruza a linha média em direção medial. Havendo lesão incompleta do nervo oculomotor, ocorre adução parcial. Com lesão completa do nervo abducente (VI) direito, o olho direito não abduz, não cruza a linha média em direção lateral. Com lesão incompleta do nervo abducente, ocorre abdução parcial. Havendo lesão mesencefálica proximal, acometendo os núcleos oculomotores, não haverá movimento de adução dos olhos. Lesão do fascículo longitudinal medial direito, entre os núcleos oculomotor e abducente, acarretará ausência de movimento de adução do olho direito. Em um paciente com lesão completa dos núcleos de todos os nervos oculares, ou com lesão completa dos núcleos vestibulares, não haverá respostas aos reflexos oculovestibulares.

REFLEXOS OCULARES NO PACIENTE COMATOSO

            A pesquisa dos reflexos oculocefálicos e oculovestibulares é fundamental nos pacientes comatosos, pois permite avaliar a integridade funcional de uma grande extensão do tronco encefálico. É importante lembrar que um traumatismo da coluna vertebral cervical contraindica a prova oculo-cefálica, pois o pescoço não deve ser mobilizado.

Por outro lado, a presença de otorragia ou otoliquorréia contraindica a prova calórica, pois a injeção de água no ouvido pode ser levada ao espaço intracraniano.

REFERÊNCIAS:

1.    Cogan D: Neurology of the Ocular Muscles. Boston.

2.    Eyzaguirre C, Fidone SJ: Physiology of the Nervous System. Year Book Medical Publisher Inc. Chicago, 1975.

3.    Ivamoto HS: Spinocerebellar degeneration with slow eye movements. New York Medical College and Metropolitan Hospital Center, 197l, New York, U.S.A.

4.      Ivamoto HS: The supranuclear control of eye movements,  New York Medical College and Bird S. Coller Memorial Hospital, 1972, New York, U.S.A..

5.    Ivamoto HS: The eye movements. University of Vermont College of Medicine. September 15, 1975, U.S.A.

6.    Ivamoto HS, Wallman LJ: Optic and peripheral neuritis associated with chloramphenicol therapy. Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgery, Supplementary Scientific Session, October 1975, Ponte Vedra Beach, Florida, U.S.A..

7.    Singh BM, Ivamoto HS, Strobos RJ: Slow eye movements in spinocerebellar degeneration. American Journal of Ophthalmology 76:237-240, 1973.