NERVOS CRANIANOS

Henrique S. Ivamoto

I- Nervos olfativos. As fibras que lhe dão origem procedem das células olfativas situadas na mucosa nasal que recobre as coanas superiores e a porção superior do septo nasal. São cerca de vinte nervos de  cada lado, que atravessando os orifícios da placa cribiforme do osso etmóide, penetram no interior do crânio e terminam nos bulbos olfativos. Desses bulbos, originam-se os tratos olfativos, que se dividem em um ramo medial, que termina nas áreas paraolfativa e subcalosa e um ramo lateral, que termina no uncus do giro parahipocampal do lobo temporal. Uma fratura da placa cribiforme pode lesar os nervos olfativos, provocando anosmia, além de rinoliquorréia, abrindo uma porta para a entrada de bactérias que podem causar meningite. Enquanto o paciente mantém os olhos fechados, solicita-se que identifique um objeto que exale odor, como borracha, cigarro ou café, colocado junto a uma narina, mantendo-se a outra ocluída. A manobra é repetida com a outra narina. 

II- Nervos ópticos. As fibras que conduzem impulsos oriundos dos fotoreceptores, cones e bastonetes, têm seus corpos celulares nas células ganglionares da retina, formam os chamados nervos ópticos, passam pelo quiasma óptico, passam a integrar os tratos ópticos e terminam nos corpos geniculados laterais do tálamo. Destes, através dos tratos genículo-calcarinos, os impulsos visuais alcançam os lobos occipitais. (Vide o capítulo "Visão")

III- Nervo oculomotor ou motor ocular comum. Supre vários músculos extrínsecos dos olhos, que os movimentam: reto medial (adutor do olho), reto superior (supraductor ou elevador, incicloductor e adutor do olho), reto inferior (infraductor ou abaixador, excicloductor e adutor) e oblíquo inferior (excicloductor, elevador e abdutor). Supre também o músculo elevador da pálpebra (eleva a pálpebra superior). Sua porção parassimpática, originária do núcleo de Edinger-Westphal, supre (a) o músculo constrictor da pupila, com fibras dispostas radialmente, cuja contração provoca constrição pupilar (miose), como ocorre quando o olho é exposto à luz (reflexo fotomotor ou de adaptação à luz) ou quando olha para perto (reflexo de acomodação) (Vide o capítulo “Inervação Pupilar”)  e (b) o músculo ciliar, cuja contração aumenta a convexidade do cristalino e permite a visão à curta distância. Incicloducção corresponde à rotação interna do olho. Excicloducção corresponde à rotação externa.

IV- Nervo troclear. Supre o músculo oblíquo superior (incicloductor, abaixador e abdutor do olho).  

A contração dos músculos horizontais dos olhos só provocam adução (reto medial) ou abdução (reto lateral). A contração dos músculos verticais dos olhos (retos superior e inferior e oblíquos superior e inferior) podem provocar mais de um tipo de movimento, dependendo da posição em que os olhos se encontram.

V - Nervo trigêmeo.

Tem duas divisões, uma motora e outra sensitiva.

A-   Divisão motora do trigêmeo.

Suas fibras transitam junto ao ramo sensorial mandibular do nervo trigêmeo. Supre músculos da mastigação: temporal, masseter, pterigoideo interno, pterigoideo externo, miohiloide, ventre anterior do digástrico. Também, o músculo tensor do tímpano. O núcleo motor do trigêmeo está localizado na ponte.

B-    Divisão sensitiva do trigêmeo.

O gânglio de Gasser ou semilunar é constituído pelos corpos celulares dos neurônios aferentes do nervo trigêmeo, com exceção daqueles que conduzem impulsos proprioceptivos, que estão no núcleo mesencefálico do trigêmeo. Esses neurônios proprioceptivos, originários dos fusos musculares da musculatura mastigatória, da mímica facial, da língua, dos músculos extrínsecos dos olhos e da articulação têmporo-mandibular, atuam como ganglionares e enviam axônios ao núcleo sensorial principal mesencefálico do trigêmeo. 

Apresenta três ramos sensitivos: o oftálmico (V1), o maxilar (V2) e o mandibular (V3).  responsáveis pela inervação do tegumento da face e da metade anterior do couro cabeludo, bem como de estruturas intracranianas e profundas da face. Testar tato, dor superficial, temperatura, vibração, posição segmentar.

O núcleo sensorial principal do trigêmeo (para tato protopático, tato epicrítico, e, também, através de impulsos oriundos do núcleo mesencefálico, para propriocepção consciente) situa-se na ponte. O núcleo do trato espinhal do trigêmeo (para dor, temperatura e tato protopático) estende-se pelo bulbo até o segundo segmento medular cervical (C2). O núcleo principal mesencefálico do trigêmeo recebe impulsos corespondentes ao tato protopático e epicrítico, além dos proprioceptivos oriundos do núcleo mesencefálico (dos músculos da mastigação, mímica facial, língua e de músculos oculares extrínsecos). A maioria dos impulsos originados nos núcleos sensoriais do trigêmeo cruza a linha média e ascende pelo leminisco trigeminal ventral (ou trato trigeminotalâmico anterior) até o núcleo VPM do tálamo contralateral, enquanto que outros impulsos, do núcleo principal ascendem pelo leminisco trigeminal dorsal (ou trato trigeminotalâmico posterior) até o núcleo VPM do tálamo ipsilateral. O núcleo ventropósteromedial (VPM), que recebe impulsos trigeminais, situa-se medialmente ao núcleo VPL do tálamo que recebe impulsos provindos da medula.

Reflexo corneano (aferente trigêmeo, eferente facial): o toque da córnea com fiapos de algodão provoca contração do músculo orbicular do olho, que cerra.

Na neuralgia do trigêmeo (tic douloureux) o paciente apresenta paroxismos de dor lancinante, breve, no território de distribuição dos ramos mandibular ou maxilar, raramente oftálmico. Apresentam uma zona gatilho que, quando tocada, dispara a dor. Quase sempre unilateral. Evitam tocar a zona gatilho. O início geralmente se dá após 50 anos de idade. Pouco mais comum em mulheres. Não há perda de sensibilidade.     

VI - Nervo abducente. Músculo reto lateral (abdutor do olho).

VII- Nervo facial.

A) Músculos da mímica facial: Músculo frontal (eleva as sobrancelhas e a pele sobre a raiz do nariz, puxa o couro cabeludo para a frente provocando enrugamento transversal da pele da fronte); músculo occipital (puxa o couro cabeludo para trás); o frontal, o occipital e a galea aponeurótica em que ambos inserem, formam o epicrânio ou músculo fronto-occipital; músculo orbicular do olho (esfincter das pálpebras, fecha os olhos); músculo corrugador (puxa as sobrancelhas para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na testa); músculo procero (puxa os ângulos mediais das sobrancelhas para baixo produzindo rugas transversais sobre o dorso nasal); músculo compressor do nariz (deprime a porção cartilaginosa do nariz e puxa as asas medialmente); músculo depressor do septo (puxa a asa para baixo e reduz as aberturas das narinas); músculo dilatador das narinas (abre as aberturas das narinas); músculo orbicular da boca (esfincter da boca, fecha os lábios; as fibras profundas puxam os lábios para dentro, contra os dentes; as fibras superficiais fazem os lábios projetarem para frente, fazendo um bico); músculo elevador do lábio superior ou músculo quadrado do lábio superior (eleva olábio superior e dilata as narinas); músculo bucinador (comprime as bochechas contra os dentes);  músculo risório (puxa os ângulos da boca lateralmente);  músculo depressor do lábio inferior  ou músculo quadrado do lábio inferior (puxa os lábios inferiores para baixo e lateralmente); músculo mentoniano (eleva o lábio inferior e o faz projetar-se para a frente) , músculo elevador do ângulo da boca ou músculo canino (eleva o ângulo da boca, mostando os dentes caninos); músculo depressor do ângulo da boca  ou músculo triangular (deprime o ângulo da boca);  músculo platisma (puxa para baixo os lábios inferiores e enruga a pela do pescoço).

B) O músculo do estapédio, no ouvido médio, atenua a intensidade do estímulo auditivo, quando intenso.

C) O nervo intermédio ou porção intermédia de Wrisberg tem funções sensoriais e parasimpáticas. Sensbilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua Sensibilidade exteroceptiva de uma parte do conduto auditivo externo, membrana timpânica, superfície lateral da pina e uma pequena área atrás da orelha e sobre o processo mastóide. Fibras parasimpáticas para as glândulas salivares submaxilar e sublingual e para a glândula lacrimal.

VIII- Nervo vestíbulo-coclear (ou “auditivo”)

O nervo vestíbulo-coclear  tem duas divisões, a coclear (auditivo) e a vestibular (equilíbrio). Originam-se nos receptores situados no interior do labrinto membranoso, que contém endolinfa. O labirinto membranoso é envolto por perilinfa e situa-se no interior do labirinto ósseo, que faz parte do ouvido interno, localizado na porção petrosa do osso temporal, também chamado rochedo ou pirâmide. A parte responsável pela audição é a cóclea ou caracol e a parte responsável pelo equilíbrio é constituída pelos canais semicirculares, utrículo e sáculo.

a.      Divisão coclear (audição). Os estímulos sonoros são captado pelo ouvido e transmitidos à cóclea, que faz parte do ouvido interno, situado na porção petrosa do osso temporal. O receptor é o órgão de Corti, que possui células ciliadas sensíveis à vibração da endolinfa. O nervo coclear, cujos corpos celulares ficam no gânglio espiral, conduzem os impulsos do órgão de Corti aos núcleos cocleares do bulbo. Destes, novos impulsos seguem pelos leminiscos laterais até os colículos inferiores. Há amplas conexões entre as vias auditivas dos dois lados no tronco encefálico. Dos colículos inferiores, novos impulsos seguem pelo corpo geniculado medial do tálamo, de cada lado,de onde se projetam para o córtex auditivo situado na superfície superior dos lobos temporais (giro de Heschl, área 41, giro transverso anterior). Use o diapasão (256 Hz), ou roce o polegar contra o indicador e o dedo médio, ou roce a unha do polegar contra a unha do dedo médio, próximo ao ouvido. Em situações normais a condução aérea (diapasão ao lado do ouvido) é melhor que a condução óssea (cabo do diapasão encostado no crânio) do som. Se o paciente se queixa de perda de audição com o ouvido direito, aproxime o diapasão para testar a condução aérea, enquanto o paciente oclui o outro ouvido. Para testar a condução óssea, coloque o cabo do diapasão sobre a região do vertex do crânio (prova de Weber). Normalmente a prova de Weber é não lateralizante, isto é, o som é percebido na linha média. Com lesão do ouvido interno ou nervo coclear direito, a audição na prova de Weber será lateralizada para a esquerda. Na presença de comprometimento da condução aérea no ouvido direito (cera ou secreções no ouvido externo ou secreções no ouvido médio), a prova de Weber ficará lateralizada para o lado direito.

b.      Divisão vestibular (equilíbrio). Há três canais semicirculares (lateral, superior e posterior) dispostos perpendicularmente entre si, o utrículo e o sáculo. Cada canal semicircular apresenta uma dilatação chamada ampola que abriga a crista ampolar, com células ciliadas sensíveis a movimentos da endolinfa, e capta movimentos rotatórios da cabeça. O utrículo abriga a mácula, que possui otocônias (pedras do ouvido) atraídas pela gravidade, e que detecta a posição estática da cabeça no espaço bem como de aceleração linear. O nervo vestibular, que se origina nas cristas dos canais semicirculares e na mácula do utrículo, tem seus corpos celulares no gânglio vestibular, e termina nos núcleos vestibulares no bulbo e parte distal da ponte. Distúrbios labirínticos causam queixas de vertigem e desequilíbrio. Observe o equilíbrio estático e dinâmico. Nistagmo (oscilções rítmicas involuntárias dos olhos) é melhor observado quando o paciente olha para um lado.    

IX- Nervo glossofaríngeo. Músculo estilofaríngeo (eleva o pálato mole). Secreção salivar pela glândula parótida. Sensibilidade gustativa para o terço posterior da língua. Sensibilidade exteroceptiva para a porção posterior da membrana timpânica e parede posterior do conduto auditivo externo. O reflexo faríngeo ou do vômito: estimula-se com um aplicador ou uma espátula a base da língua, amídala, parede faríngea posterior ou pilares, do lado direito e do lado esquerdo; a resposta consiste na retração da língua, elevação e constrição da musculatura faríngea. Reflexo palato-uvular: estimula-se o palato mole do lado direito e do lado esquerdo; o pálato se eleva e a úvula é puxada para o lado estimulado. Esses reflexos testam os nervos glossoaríngeo (via aferente) e vago (via eferente).

X- Nervo vago. Músculo elevador do véu do pálato (durante a deglutição, bloqueia as passagens para o nariz), músculo da úvula (bloqueia a passagens para o nariz), músculo palato-faríngeo (eleva a faringe e a cartilagem tireóide e deprime o pálato mole, bloqueando as passagens para o nariz), músculos constritores da faringe (ao final da deglutição, contraem a faringe, forçando o alimento em direção ao esôfago e iniciam os movimentos peristálticos; auxiliam na modulação da fala). Todos os músculos intrínsecos da laringe, sendo, portanto, fundamental na fala.

Extensas funções parassimpáticas. O nervo vago é o maior dos nervos parassimpáticos. Provoca aumento da secreção da mucosa dos brônquios;  contração muscular com redução da luz da traquéia, brônquios e bronquíolos; bradicardia; secreção gástrica, pancreática; aumenta o peristaltismo do esôfago, estômago, intestino delgado, colon ascendente e transverso; contração da vesícula biliar.   

            Sensibilidade gustativa da epiglote. Sensibilidade exteroceptiva da porção psterior do conduto auditivo externo, pequena área da superfície posterior da pina, duramater da fossa posterior do crânio.

XI- Nervo acessório espinhal. Músculo esternocleidomastóide (flete a cabeça, faz a cabeça deslocar-se para a frente e a gira para o lado oposto; assim, o direito faz a cabeça rodar para o lado esquerdo e vice-versa). (Teste:do esternocleidomastóide direito: o paciente tenta empurrar a mão do examinador para a esquerda e para baixo). Porção superior do músculo trapézio (puxa a cabeça para baixo e para o lado; eleva o ombro) (teste: o paciente tenta elevar os ombros contra resistência do examinador que empurra os ombros para baixo, em direção aos pés) (A porção inferior do trapézio é inervada por C3 e C4).

XII - Nervo hipoglosso. 1) Músculos extrínsecos da língua movem-na e alteram sua forma: músculos genioglosso (puxa a língua para a frente), estiloglosso (puxa a língua para cima e para trás), hioglosso (abaixa a língua). 2) Músculos intrínsecos da língua apenas alteram a sua forma: músculos longitudinal superior (encurta a parte superior da língua fazendo a ponta virar para cima), longitudinal inferior (encurta a parte inferior da língua fazendo a ponta virar para baixo), transverso (estreita a língua) e vertical (achata a língua, alargando-a).

LEITURA RECOMENDADA

·        Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part I – Anatomy and Physiology. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Netter FH. Volume 1. Nervous System. Part II Neurologic and Neuromuscular Disorders. The Ciba Collection of Medical Illustrations. (Excelentes ilustrações).

·        Machado A. Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu.

·        Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger.

·        Brain L, Walton JN. Brain’s Diseases of the Nervous System. London: Oxford University Press.

·        Rowland LP. Merritts’s Textbook of Neurology. Baltimore: Williams & Wilkins, 9th ed, 1995.